Alla olevat tiedot on kerätty Paniikkihäiriöyhdistys Ry:n nettisivuilta.
Paniikkihäiriö on psyykkinen oireyhtymä, jolle ovat tyypillisiä toistuvat voimakkaat ahdistuneisuuskohtaukset. Noin 3 % suomalaisista kärsii paniikkihäiriöistä. Yksittäisen kohtauksen kokee joka kolmas jossain elämän vaiheessa.
Paniikkihäiriöoireet alkavat tavallisesti varhaisessa aikuisiässä. Oireiden alkua edeltää usein jokin voimakas elämänmuutos kuten esimerkiksi ihmissuhteen päättyminen, opintojen aloitus, työpaikan vaihto, sairastuminen tai lapsen syntymä. Ensimmäinen kohtaus tulee äkkiarvaamatta, ilman välitöntä tunnistettavaa syytä.
Kohtaukseen oireet ovat fyysisiä ja psyykkisiä: sydämentykytystä, rintakipua, vatsavaivoja, huimausta ja heikotusta. Joku voi tuntea kuumotusta, vilunväristyksiä, raajojen puutumista tai ilman loppumista hengittäessä. Olo tuntuu sumuisen epätodelliselta, mielessä aaltoilevat tunteet hallinnan menettämisestä aina kuolemanpelkoon asti. Oireet kestävät yleensä muutamista minuuteista 30 minuuttiin. Vaikka kohtaus on lyhytaikainen, sen jälkeen jää yleensä ahdistunut olo, mikä saattaa kestää useita päiviä.
Koska paniikkioireet ilmaantuvat tavallisesti tungoksissa julkisilla paikoilla, kuten kassajonossa, liikennevälineissä, hississä tai työmaaruokalassa, oireesta kärsivä alkaa karttaa tällaisia tilanteita. Pelko seuraavasta kohtauksesta aiheuttaa ahdistusta ja epätietoisuutta. Uhkaavaksi koettujen tilanteiden välttely aiheuttaa masentuneisuutta, sosiaalista eristäytyneisyyttä, jopa työkyvyttömyyttä.
Mitä kohtauksen aikana tapahtuu?
Paniikkihäiriön hoidossa on tärkeää saada asianmukaista tietoa oireista. Ensimmäinen kohtaus on yleensä niin voimakas, että se saa hakeutumaan lääkärin vastaanotolle. Lääkäri poissulkee, että mitään elimellistä syytä oireiluun ei ole. Oireet ovat pelottavuudestaan huolimatta vaarattomia, kyse ei ole fyysisestä sairaudesta. Elimistö tuottaa adrenaliinia, joka käynnistää sisäisen hälytysjärjestelmämme. Sydämen syke ja hengitys kiihtyvät, kämmenet hikoavat, jalat puutuvat veren pakkautuessa alaraajojen lihaksiin.
Koska kohtaus ei liity selkeästi johonkin ulkoiseen uhkaan, paniikkihäiriöstä kärsivä tuntee pelkoa ja kauhua siitä, mitä hänelle itselleen seuraavaksi tapahtuu. Päässä voivat pyöriä ajatukset sekoamisesta, pyörtymisestä tai jopa sydänkohtauksesta. Tällaista ei kuitenkaan tapahdu, oireet häviävät itsestään vähän ajan kuluttua. Paniikkihäiriöstä kärsivällä elimistön sisäinen hälytysjärjestelmä on ylivalmiustilassa - alttiina laukeamaan ja jäämään päälle.
Kun paniikkikohtaus tulee
Anna kehosi reagoida juuri sillä tavalla kuin se reagoi. Keskity siihen, mitä fyysisesti tunnet, älä siihen, mitä pelkäät seuraavaksi tapahtuvan. Nykyhetkessä pysymistä voi auttaa jokin konkreettinen tekeminen. Kaikki tekeminen, mikä katkaisee ajatusten kääntymistä katastrofin puolelle, on avuksi. Kerro muille ihmisille, mistä on kysymys. Energiaa ei tarvitse sitoa oireiden torjuntaan tai salailuun. Ahdistuneisuus ja pelko häviävät itsestään hetken kuluttua. Kun kohtaus on ohi, jatka sitä mitä olit tekemässä.
Lääkehoito
Jos paniikkikohtauksia esiintyy toistuvasti, niin että ne häiritsevät jokapäiväistä elämää ja aiheuttavat välttämis-käyttäytymistä käänny lääkärin puoleen. Lääkärin kanssa on mahdollisuus selvittää kokonaistilanne ja hoitovaihtoehdot. Usein tarvitaan lääkehoitoa. Tavallisimmin käytettyjä lääkkeitä ovat keskushermoston serotoniiniaineenvaihduntaan vaikuttavat mielialalääkkeet. Näitä reseptilääkkeitä on apteekissa useilla eri kauppanimillä, joissa vaikuttavana aineena voi olla paroksetiini, sertraliini, sitalopraami, fluoksetiini tai fluvoksamiini. Mielialalääkkeiden vaikutus alkaa normaalisti muutaman viikon kuluttua, joten alkuvaiheessa lisänä voidaan käyttää ahdistusta lievittäviä lääkkeitä. Näitä ovat bentsodiatsepiinit kuten alpratsolaami, klonatsepaami, loratsepaami ja diatsepaami. Ahdistuslääkkeet on tarkoitettu tilapäiseen käyttöön, ne lievittävät tehokkaasti varsinaisia paniikkikohtausoireita.
Lääkehoidon avulla pyritään katkaisemaan kohtausten noidankehä ja raivata tilaa omien selviytymiskeinojen löytymiseen. Lääkitystä jatketaan tavallisesti puolesta vuodesta kahteen vuoteen.
Psykoterapia
Hyviä tuloksia on saatu myös psykoterapian avulla yhdessä tai erikseen lääkehoidon kanssa. Yksilö- ja ryhmäterapian myötä voi oppia ymmärtämään paremmin reaktioitaan ja tunteitaan paniikkikohtauksen aikana. Paniikkihäiriö voi viestiä jotain hyvin tärkeää sisäisestä maailmastamme ja toimia väylänä syvempään itsetuntemukseen. Tunteiden kontrollointi voi vaihtua tunteiden tunnistamiseen ja hyväksymiseen. Rohkaisevaa voi olla myös yhteisten kokemusten jakaminen ryhmässä ja ymmärretyksi tuleminen. Terapian myötä oma turvallisuuden ja elämänhallinnan tunne vahvistuvat.
Itsehoito
Omilla elämäntapavalinnoilla voit edistää toipumista. Riittävä lepo ja liikunta, kahvin, alkoholin ja tupakoinnin välttäminen voivat vähentää oireita. Apua saa myös rentoutumisharjoituksista. Hyviä rentoutusmenetelmiä ovat jooga, meditointi tai venyttelevä voimistelu. Voit tehdä myös mielikuvaharjoituksia tai tutustua NLP-tekniikkaan. Näiden avulla on mahdollista vähentää kohtausten pelkoa ja muuttaa kohtausten tulkintoja armeliaampaan suuntaan. NLP (neuro-linguistic programming) on menetelmä, jolla alun perin kielteisiin kokemuksiin ja tunteisiin opitaan ankkuroimaan myönteisempi sisältö.
Duodecim
2000;116(22):2534-2541
Suomalainen Lääkäriseura Duodecim ja Suomen Akatemia
1. Mikä on paniikkihäiriö?
2. Kuinka yleinen paniikkihäiriö on ja mikä on sen aiheuttama kansanterveydellinen haitta?
3. Miten ja missä paniikkihäiriötä tulisi hoitaa?
4. Mihin paniikkihäiriötä koskevaa tutkimusta tulisi suunnata?
Konsensuskokous on tieteellinen, avoin ja julkinen kokous jonka muodostavat tutkijat, eri alojen asiantuntijat, terveydenhuollon edustajat, potilaat ja muu yleisö sekä kokoukselle ennalta valittu paneeli.
Konsensuskokouksen tavoitteena on tuottaa kannanotto eli konsensuslausuma jostakin tärkeästä kansanterveyteen liittyvästä ongelmasta. Eri alojen asiantuntijoista koottu paneeli kirjoittaa konsensuslausuman kokoukselle ennalta esitettyjen kysymysten, asiantuntijoiden alustusten ja niiden pohjalta käytyjen keskustelujen sekä muun käytettävissä olleen materiaalin synteesinä. Kokouksessa arvioidaan hoitotoimenpiteiden turvallisuuden ja vaikuttavuuden ohella myös potilaalle ja yhteiskunnalle aiheutuvia muita vaikutuksia, jotka voivat olla eettisiä, taloudellisia tai sosiaalisia.
Konsensuslausumalla pyritään vaikuttamaan tutkimus- ja hoitokäytäntöihin löytämällä monipuolisella kysymysten tarkastelulla ratkaisuja käsiteltäviin ongelmiin, antamalla suosituksia tarvittavista toimenpiteistä ja luomalla suuntaviivoja alan tutkimukselle tulevaisuutta varten.
Suomalainen Lääkäriseura Duodecim ja Suomen Akatemia valitsivat konsensuskokouksen aiheeksi vuonna 2000 paniikkihäiriön. Valinnan taustalla oli monia tekijöitä; alan tutkimukseen perustuvan tietopohjan laajentuminen, paniikkihäiriöpotilaiden asema rajallisesti resursoidussa terveydenhuollossamme, kasvava ymmärrys varsinaisia mielisairauksia lievempien mielenterveyden häiriöiden suuresta kansanterveydellisestä merkityksestä, julkisuuden paniikkihäiriöön kohdistama huomio, sekä eräät ongelmallisiksi koetut joihinkin hoitomuotoihin liittyvät kysymykset.
Tämän konsensuslausuman on laatinut paneeli, johon kuuluivat ylilääkäri Erkki Isometsä, paneelin puheenjohtaja (Kansanterveyslaitos), psykologi Soili Kajaste (Haagan Neurologinen Tutkimuskeskus NEURO), kansanedustaja Niilo Keränen (eduskunta), ylilääkäri Antero Leppävuori (HUS/HYKS, Psykiatrian poliklinikka), toimittaja Mardy Lindqvist (Hufvudstadsbladet), johtava ylilääkäri Rauno Mäkelä (A-klinikkasäätiö), erikoissairaanhoitaja Auli Niemelä (HUS, Peijaksen sairaala, pohjoinen nuorisopsykiatrian poliklinikka), apulaisylilääkäri Mikael Ojala (Eläkevakuutusyhtiö Ilmarinen), osastonylilääkäri Outi Saarento (OYS, Psykiatrian klinikka), professori Heikki A. Salmi (Helsingin Lääkärikeskus), apulaisylilääkäri Jouko K. Salminen (KELA:n tutkimus- ja kehitysyksikkö), sekä erikoislääkäri Maria Vuorilehto (Vantaan terveyskeskus).
Konsensuslausuma muodostuu vastauksista neljään ydinkysymyksen, jotka ilmenevät alla olevan konsensuslausuman (numeroiduista) otsikoista.
1. Mikä on paniikkihäiriö? Paniikkihäiriö on mielenterveyden häiriö, yksi ahdistuneisuushäiriöiden muoto. Sille ovat tunnusomaisia toistuvat, voimakkaat psyykkiset ahdistuneisuuskohtaukset. Hallitsevia oireita ovat yhtäkkiä alkava sydämentykytys, rintakipu, tukehtumisen tunne, huimaus ja epätodellisuuden tunne. Samalla ilmenee myös kuolemanpelkoa tai hallinnan menettämisen ja hulluksi tulemisen pelkoa. Kohtaus saavuttaa huippunsa muutamassa minuutissa ja kestää yleensä muutamista minuuteista 10–30 minuuttiin (taulukko A). Paniikkihäiriöpotilaat tavallisesti pelkäävät ahdistuskohtausten uusiutumista ja siksi alkavat vältellä tilanteita, joissa kohtauksia on tullut, tai joissa he olettavat altistuvansa kohtauksille, esimerkiksi matkustamista tai väkijoukossa olemista (taulukko B). Ahdistusoireet ovat yleensä suhteellisen vähäisiä kohtausten välillä.
Taulukko A. ICD-10 DCR paniikkihäiriön (F41,0) oirekriteerit.
A. Henkilöllä esiintyy toistuvia paniikkikohtauksia ennalta arvaamattomissa ja vaihtelevissa tilanteissa, jotka eivät ole erityisen rasittavia tai vaarallisia.
B. Paniikkikohtaukseen liittyvät kaikki seuraavat piirteet: 1. kohtaus on intensiivisen pelottava tai epämiellyttävä erillinen kokemus 2. kohtaus alkaa äkillisesti 3. kohtauksen voimakkuus saavuttaa huippunsa muutaman minuutin kuluessa ja kohtaus kestää vähintään muutaman minuutin ajan 4. kohtaukseen liittyy vähintään neljä seuraavista oireista, joista yhden täytyy olla jokin oireista a-d:
Autonomiset kiihotustilan oireet a. sydämentykytys tai tunne, että sydän hakkaa tai kohonnut pulssi b. hikoilu c. vapina d. suun kuivaminen, joka ei johdu nestehukasta tai lääkityksestä
Rinnan ja vatsan alueen oireet e. hengitysvaikeudet f. tukehtumisen tunne g. rintakipu tai epämiellyttävä tunne rinnassa h. pahoinvointi tai vatsakipu (esim. vatsanväänteet)
Psyykkiset oireet i. pyörryttävä, huimaava, sekava tai epävakainen olotila j. tunne siitä, että ympäristö on epätodellinen (derealisaatio) tai että itse on kuin jossain kaukaisuudessa tai "poissa tästä maailmasta" (depersonalisaatio) k. pelko itsehallinnan menettämisestä, sekoamisesta tai pyörtymisestä l. kuolemanpelko
Yleisoireet m. kuumat aallot tai vilunväristykset n. ihon puutuminen tai pistely
Taulukko B. ICD-10 DCR Agorafobian ja samanaikaisen paniikkihäiriön (F41,01) oirekriteerit.
A. Henkilö pelkää tai välttää vähintään kahta luettelossa mainittua tilannetta tai paikkaa: (1) väkijoukot (2) julkiset paikat (3) yksin matkustaminen (4) kotoa lähteminen
B. Pelkoa aiheuttavassa tilanteessa on ilmennyt vähintään neljä ahdistusoiretta yhtäaikaisesti ainakin kerran ja toisen oireen täytyy olla jokin kohtien 1–4 oireista:
Autonomiset oireet (1) sydämentykytys tai sydämen hakkaamisen tunne tai kohonnut pulssi (2) hikoilu (3) vapina (4) suun kuivuminen, joka ei johdu nestehukasta tai lääkityksestä
Rinnan ja vatsan alueen oireet (5) hengitysvaikeudet (6) tukehtumisen tunne (7) rintakipu tai epämiellyttävä tunne rinnassa (8) pahoinvointi tai vatsakipu (esim. vatsanväänteet)
Psyykkiset oireet (9) pyörryttävä, huimaava, sekava tai epävakainen olotila (10) tunne siitä, että ympäristö on epätodellinen (derealisaatio) tai että itse on kuin jossain kaukaisuudessa tai "poissa tästä maailmasta" (depersonalisaatio) (11) itsehallinnon menettämisen, sekoamisen tai tajunnan menettämisen pelko (12) kuolemanpelko
Yleisoireet (13) kuumat aallot tai vilunväristykset (14) ihon puutuminen tai pistely
Paniikkikohtauksia on useantyyppisiä. Tavallisin on odottamaton (spontaani) kohtaus, joka ei liity mihinkään tiettyyn tilanteeseen ja jolla ei ole mitään ilmeistä laukaisevaa tekijää. Sellainen voi ilmaantua myös yöllä unen aikana. Tilanteeseen liittyvät kohtaukset ilmenevät jonkin tilanteen laukaisemina. Tyypillisiä tilanteita ovat tungokset, kaupan kassajonot, julkisilla liikennevälineillä matkustaminen, teatterit, elokuvat sekä siltojen tai aukioiden ylittäminen. Monet potilaat alkavat nopeasti välttää näitä tilanteita, ja pahimmillaan he eivät voi poistua kotoa pelkojensa vuoksi. Osalla potilaista tietty tilanne voi altistaa kohtaukselle, mutta ei välttämättä aina laukaise sitä. Kohtaukset saattavat olla myös rajoittuneita, jolloin potilaalla ei esiinny diagnostisten kriteerien vaatimaa neljää kohdeoiretta kuten varsinaisessa kohtauksessa. Hänellä voi ilmetä esimerkiksi vain sydämentykytystä ja vapinaa kohtauksen aikana.
Paniikkihäiriön historiasta. Paniikkihäiriö on ilmiönä vanha, tunnettu jo 1800-luvun loppupuolella. Tuolloin paniikkioireistosta kärsiviä pidettiin usein hysteerikkoina. Muita yleisiä diagnostisia nimityksiä ovat olleet muun muassa dystonia neurocirculatoria (DNC), Da Costan syndrooma, sotilaan sydän, ärtynyt sydän, hyperventilaatio-oireyhtymä ja neurovegetatiivinen oireyhtymä.
Kansainvälisesti paniikkihäiriön diagnoosi otettiin laajemmin käyttöön mielenterveyden häiriöiden DSM-III-luokituksen yhteydessä vuonna 1980. Omaan tautiluokitukseemme paniikkihäiriön diagnoosi tuli ensimmäistä kertaa vuonna 1987. Paniikkihäiriötä on tutkittu aktiivisesti 1980- ja 1990-luvuilla. Häiriön kliinistä kuvaa, esiintyvyyttä, biologista taustaa, hoitoa ja ennustetta on selvitetty runsaasti. Myös paniikkipotilaiden elämänlaatuun on kiinnitetty viime aikoina huomiota. Tämä kaikki on mahdollistanut paniikkihäiriön paremman tunnistamisen ja tehokkaamman hoidon, mutta tietämyksessä on yhä myös suuria puutteita.
Biologiset taustatekijät. Paniikkihäiriön taustalla on monia tekijöitä yhtä aikaa, sekä biologisia, psykologisia että sosiaalisia. Paniikkihäiriön tiedetään ensinnäkin usein esiintyvän suvuittain ja tutkimukset ovat tukeneet käsitystä häiriön perinnöllisen taustan olemassaolosta. Potilaiden perheenjäsenten mielenterveyttä kartoittavissa tutkimuksissa ahdistuneisuushäiriöitä on 13–49 %:lla, kun sitä vastoin verrokkiperheissä niistä kärsii vain 1–7 %. Paniikkihäiriön periytyvyydeksi on arvioitu noin 30–40 %, eli häiriö on kohtalaisen periytyvä.
1960-luvun alussa havaittiin, että trisykliset masennuslääkkeet ehkäisevät paniikkikohtauksia. Sen jälkeen myös monien muiden lääkkeiden on osoitettu olevan tehokkaita paniikkihäiriön hoidossa. Tehokkaiden lääkkeiden olemassaolo on osaltaan kohdentanut tutkimusta lääkkeiden vaikutusmekanismeihin, joiden on toivottu valaisevan myös sairausmekanismeja.
Koska sekä serotoniinin että myös jotkin noradrenaliinin takaisinottoa estävät lääkkeet näyttävät olevan tehokkaita paniikkihäiriön hoidossa, on ilmeistä, että paniikkihäiriöön on mahdollista vaikuttaa molempia reittejä pitkin. Lisäksi eräillä muilla neurokemiallisilla tekijöillä, erityisesti aivojen gamma-aminovoihappo (GABA)-välitteisen hermovälityksen häiriintymisellä on todennäköisesti merkittävä rooli paniikkihäiriön synnyssä.
Monet biologisilta ominaisuuksiltaan erilaiset aineet, kuten maitohappo, natriumbikarbonaatti, kofeiini, hiilidioksidi, adrenaliini ja noradrenaliini, kykenevät provosoimaan paniikkikohtauksia. On esitetty teoria, että paniikkihäiriöpotilaiden pelon tunteita säätelevä hermoverkosto on poikkeuksellisen herkkä. Verkoston keskus on mantelitumake, jolla on yhteydet toisaalta ylöspäin kortikaalisiin rakenteisiin, toisaalta alaspäin aivorungon suuntaan. Teoria mm. perustuu edellä mainittujen provokaatiokokeiden ohella laajaan eläinkokeisiin pohjautuvaan tietoon, mutta sen todentaminen potilailla esimerkiksi aivojen kuvantamistutkimusten avulla on ollut menetelmien teknisten rajoitusten vuoksi toistaiseksi vaikeaa.
Psykologiset taustatekijät. Paniikkihäiriöön liittyvistä psykologisista teorioista tärkeimmäksi on noussut kognitiivis-behavioraalinen teoria ja erityisesti sen hypoteesi katastrofitulkinnan merkityksestä paniikkikohtauksen synnyssä. Psykoanalyyttinen teoria on puolestaan pyrkinyt ymmärtämään ahdistuksen osana mielen toiminnan kokonaisuutta eikä spesifisti paniikkihäiriöön liittyvänä ilmiönä. Varhaisten kiintymyssuhteiden häiriintymisen ja ahdistusalttiuden yhteyttä on korostettu kummankin teorian piirissä.
Psykodynaamisessa teoriassa paniikkikohtaukset tulkitaan merkiksi psyykkisten rakenteiden kehityksen häiriöstä, jonka vuoksi potilaan minän puolustusmekanismit eivät kykene sitomaan ahdistusta riittävässä määrin. Tässä mallissa paniikkikohtaus ei siis ole spontaani eli ikään kuin tyhjästä ja itsestään syntyvä. Sen uhkaavuus tulee ymmärrettäväksi kasvuvuosien ja ajankohtaisten torjuttujen ristiriitojen pohjalta.
Kognitiivisen teorian mukaan paniikkitilan kehittymistä ja jatkumista voidaan kuvata kehämäisenä prosessina. Laukaisevina tekijöinä voivat toimia erilaiset ulkoiset tai sisäiset ärsykkeet. Kyseessä voi olla jonkin rajoittavan merkityksen sisältävä tilanne (esim. umpinainen tila, tungos, odottaminen liikennevaloissa) tai rajattomuuteen ja kontrolloimattomuuteen liittyvän merkityksen sisältämä tilanne (avoin paikka, kuten iso ja tyhjä tila, järvenselkä, silta ja korkea paikka jne.). Sisäiset tekijät ovat tunteita, kehon tuntemuksia, ajatuksia ja mielikuvia. Potilas tulkitsee, että ärsyketilanne sisältää välittömän vaaran. Tulkinta aktivoi huolestuneisuuden siitä, että jotain katastrofaalista tapahtuu, ja tähän yhdistyvät monenlaiset keholliset tuntemukset. Muodostunut ahdistustila saa siis lopullisen paniikkimuodon katastrofitulkintojen pohjalta: "jotain kauheaa tapahtuu kehossani, ja voin kuolla heti tai menetän mieleni hallinnan, ja siitä seuraa jotain hirvittävää ja ennustamatonta."
Tutkimusten mukaan katastrofitulkinnoilla on merkittävä osuus paniikkikohtauksen synnyssä. Nämä tulkinnat ovat olennainen välittävä tekijä häiriön kokonaisprosessissa. Niiden merkitys myös hoidossa on voitu todentaa. Vastaavasti on tullut esille paniikkihäiriöpotilaiden erityinen herkkyys havaita somaattisia muutoksia kehossaan. On jäänyt epäselväksi, onko tämä tulosta itse paniikkihäiriöstä vai keskeinen etiologinen tekijä. Tutkimusten pohjalta voitaneen päätellä, että kognitiiviset prosessit ovat olennaisia paniikkihäiriössä, mutta eivät sellaisenaan selitä riittävästi paniikkihäiriön syntyä ja jatkumista.
Elämäntapahtumat ja paniikkihäiriö. Vaikka ensimmäinen paniikkikohtaus tulee tyypillisesti odottamatta, osa potilaista on kuitenkin kokenut jonkin psykologisesti tärkeän elämäntapahtuman muutamia viikkoja ennen ensimmäistä kohtausta. Ajankohtaiset, kielteisiksi koetut, uhkaavat ja menetyskokemukset tai ihmissuhderistiriitoihin kytkeytyvät elämäntapahtumat näyttävät liittyvän paniikkihäiriön puhkeamiseen altistaen samanaikaiselle depressiolle. Elämänmuutokset eivät ole ominaisia vain paniikkihäiriöpotilaille, vaan niitä on todettu myös muista ahdistuneisuushäiriöistä tai depressiosta kärsivillä ennen häiriöiden puhkeamista. Poikkeuksen tähän muodostavat aiemmin koetut tukehtumiskokemukset, joita saattaa paniikkihäiriöstä kärsivien potilaiden elämänhistoriassa esiintyä muita potilasryhmiä enemmän.
Akuuttien elämänmuutosten ohella myös krooniset psykososiaaliset vaikeudet voivat heikentää paniikkihäiriöstä toipumisen ennustetta. Joillakin paniikkipotilailla on ollut traumaattisia elämäntapahtumia jo ennen aikuisikää.
Erotusdiagnostiikka–kaikki kohtauksellinen ahdistuneisuus ei ole paniikkihäiriötä. Paniikkihäiriön erottaminen muista mielenterveyshäiriöistä on tärkeää hoidon suunnittelun kannalta. Olennainen piirre paniikkihäiriössä ovat toistuvat, vaikeat ja kokemuksellisesti odottamattomat ahdistuskohtaukset (paniikkikohtaukset). Paniikkikohtauksessa koettu ahdistuneisuus on hyvin intensiivistä, luonteeltaan pakokauhun, kuolemanpelon tai hulluksi tulemisen pelon kaltaista. Muissa pelko-oireisissa häiriöissä, kuten esimerkiksi sosiaalisten tilanteiden ja julkisten paikkojen kammossa potilaat saavat ahdistuskohtauksia tietyissä tilanteissa. Yleistyneestä ahdistuneisuushäiriöstä kärsivät ovat sen sijaan jatkuvasti ahdistuneita ja ylihuolestuneita; oireet eivät ala äkkiä ilman ilmeistä syytä. Osalla masennuspotilaista voi esiintyä paniikkikohtauksia vain masennustilan aikana, tällöin paniikkihäiriödiagnoosia ei tehdä, mutta paniikkikohtausten huomioiminen on silloinkin hoidollisesti tärkeätä.
On tärkeätä sulkea pois se mahdollisuus, että potilaan paniikkioireet johtuvat ruumiillisesta sairaudesta tai lääkevaikutuksesta. On myös mahdollista, että potilaalla on sekä paniikkihäiriö että fyysinen sairaus. Hengenahdistusta valittavalta potilaalta on poissuljettava keuhkoembolia, keuhkoastma ja keuhkoödeema. Jos potilaalla ilmenee tylppää puristavaa rintakipua, on sepelvaltimotautia ajatellen otettava lepo-EKG. Jos potilaalla esiintyy rytmihäiriöitä, on poissuljettava elimellinen sydänsairaus. Neurologiset lisätutkimukset ovat aiheellisia epilepsian poissulkemiseksi jos oireena on kohtauksellinen tajunnan hämärtyminen. Huimausoireet antavat usein aiheen aivo- ja tasapainoelintutkimuksiin.
Lääkkeiden, kuten astman hoidossa käytettävien sympatomimeettien yliannostelu, saattaa provosoida paniikkikohtauksen. Runsas kofeiinin käyttö (kahvi, kolajuomat) saattaa myös aiheuttaa paniikkioireita. Tupakointi lisää paniikkiikohtauksen riskiä. Paniikkikohtauksia voi ilmetä myös alkoholin ja bentsodiatsepiinien ja huumeiden käytön vieroitusvaiheessa. Monet huumeet sinänsä aiheuttavat paniikkioireita.
Jokaisen paniikkipotilaan perustutkimukseen kuuluu pieni verenkuva, verensokeri, seerumin kalsium, kilpirauhastoiminnan seulontatutkimus ja EKG. Lisäksi suoritetaan perustellut muut tutkimukset somaattisen sairauden poissulkemiseksi. Mikäli asianmukaisessa erotusdiagnostisessa tutkimuksessa ei todeta oireita selittävää muuta sairautta, tulee huomio tämän jälkeen kohdentaa todetun paniikkihäiriön hoitoon.
2. Kuinka yleinen paniikkihäiriö on ja mikä on sen aiheuttama kansanterveydellinen haitta? Epidemiologia. Paniikkihäiriön esiintyvyydestä ja ilmaantuvuudesta Suomessa ei ole tehty luotettavia tutkimuksia. Muualla maailmassa tehdyissä tutkimuksissa elinikäinen esiintyvyys on noin 3 %, mutta myös matalampia ja korkeampia arvioita on saatu diagnostisista kriteereistä, tutkimusmenetelmistä ja tutkittavasta väestöstä riippuen. Yksittäisiä paniikkikohtauksia esiintyy huomattavasti useammilla. WHO:n 15 maassa tehdyssä selvityksessä todettiin paniikkihäiriön yhden kuukauden esiintyvyyden perusterveydenhuollon potilailla vaihtelevan 0.2–3.5 % välillä; Suomessa ei asiasta ole tehty tutkimuksia.
Paniikkihäiriötä esiintyy naisilla noin kaksi kertaa yleisemmin kuin miehillä. Yleisin se on nuorten aikuisten ikäryhmässä ja vähenee keski-iän jälkeen pienimmilleen yli 65-vuotiailla. Häiriötä näyttää esiintyvän vähemmän parisuhteessa elävillä kuin yksinäisillä.
Taudinkulku. Paniikkihäiriöön sairastutaan yleensä nuoruudessa tai varhaisessa aikuisuudessa. Siitä toipuu noin kolmasosa, mutta uusiutuminen on tavallista. Noin 40–50 %:lle jää oireiden lievenemisestä huolimatta jonkin verran jäännösoireita. Noin 20 % jää vaikeasti kroonisesti sairaiksi. Noin 30 %:lla potilaista ei ole muita rinnakkaisia mielenterveyden häiriöitä ja todennäköisesti juuri heidän ennusteensa on hyvä. Taudinkulusta on erityisesti perusterveydenhuollon paniikkihäiriöpotilailla riittämättömästi tutkimustietoa.
Muut samanaikaiset sairaudet. Paniikkihäiriöpotilailla on usein myös muita ahdistuneisuushäiriöitä. Vakavaa masennusta sairastaa paniikkihäiriöpotilaista jossain elämänsä vaiheessa noin puolet ja sillä on erityisen suuri merkitys ennustetta huonontavana tekijänä sekä itsemurhan riskitekijänä. Päihderiippuvuus on myös yleisempää paniikkihäiriöpotilailla kuin muulla väestöllä. Se ilmeisesti useammin altistaa paniikkihäiriölle kuin on sen seurannaisilmiö. Paniikkihäiriöön saattaa liittyä tavallista enemmän astmaa ja obstruktiivista keuhkosairautta.
Vaikutukset toimintakykyyn. Jos muualla tehtyihin selvityksiin perustuen arvioidaan paniikkihäiriön vuosittaiseksi esiintyvyydeksi Suomessa noin 1 %, häiriö aiheuttaa elämänlaadun ja toimintakyvyn alenemista joka vuosi noin 40 000 suomalaiselle ja heidän läheisilleen. Merkittävä osa, arviolta noin 20 %, paniikkihäiriöistä kroonistuu, josta voi seurata pitkäaikaista työkyvyttömyyttä. Työkyvyttömyyseläkkeelle joutumisen riski lienee suurin potilailla joilla on samanaikaissairauksina muita psyykkisiä häiriöitä, kuten depressiota tai päihderiippuvuutta. Yksityiskohtaista tietoa paniikkihäiriön aiheuttamista sairauspäivistä tai eläkekustannuksista ei tilastoinnin ja seurannan puutteiden vuoksi ole tällä hetkellä Suomesta saatavissa.
Paniikkihäiriö alkaa usein nuorella iällä, joten yhdenkin potilaan pitkäaikaisesta kroonistumisesta ja työkyvyttömyydestä voi aiheutua hyvin suuria epäsuoria kustannuksia vuosikymmenten ajaksi. Hoidosta (vastaanottokäynnit, tutkimukset, terapiat) aiheutuu kustannuksia, mutta häiriöstä koituvia kokonaiskustannuksia hoito silti todennäköisesti alentaa. Asiasta ei kuitenkaan ole kotimaisia tutkimuksia.
Itsetuhokäyttäytyminen. Ilman muita mielenterveyden häiriöitä esiintyvä paniikkihäiriö ei näyttäisi yksinään olevan tärkeä välitön itsemurhien tai itsemurhayritysten riskitekijä. Samanaikainen depressio tai päihderiippuvuus kuitenkin lisää itsemurhariskiä huomattavan korkeaksi.
3. Miten ja missä paniikkihäiriötä tulisi hoitaa? Paniikkihäiriötä voidaan tehokkaasti hoitaa lääkkeillä, psykoterapialla tai molemmilla.
Lääkehoito. Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI) ovat vakiinnuttaneet asemansa ensisijaisina lääkkeinä paniikkihäiriössä. Vaikuttavuus on hyvin dokumentoitu paroksetiinilla, sertraliinilla ja sitalopraamilla; fluoksetiinin ja fluvoksamiinin tehosta on myös näyttöä. Hoidosta hyötyy jopa 70–80 % potilaista. Hoitovaste saadaan yleensä 3–6 viikon kuluessa. Hoito aloitetaan pienellä annoksella, jota nostetaan muutaman viikon kuluessa hoitotasolle. Hoitoa tulisi jatkaa vielä 6–12 kuukautta toipumisen jälkeen. Toistuvissa uusiutumisissa on perusteita pitkäaikaisempaan tai pysyvään estohoitoon.
Trisyklisistä masennuslääkkeistä tehokkaimmaksi on osoittautunut klomipramiini, mutta myös muut tämän lääkeaineryhmän valmisteet ovat käyttökelpoisia. Muista masennuslääkkeistä hyötyä on mahdollisesti moklobemidista ja nefatsodonista.
Bentsodiatsepiineista alpratsolaamin teho on parhaiten dokumentoitu, mutta myös klonatsepaami on todennäköisesti tehokas. Bentsodiatsepiinejä tulisi yleensä käyttää vain masennuslääkehoidon alkuvaiheessa lyhyinä jaksoina, tai yksittäisen paniikkikohtauksen akuuttihoitona. Poikkeustapauksissa voidaan bentsodiatsepiineja käyttää paniikkihäiriön pitkäaikaishoidossa potilailla, jotka eivät ole hyötyneet masennuslääkkeistä, ja joilla ei ole päihdeongelmaa. Hoito vaatii tällöin tarkkaa seurantaa.
Antipsykoottiset lääkkeet tai beetasalpaajat ovat tehottomia.
Vakavia haittavaikutuksia lääkehoidoista ei ole todettu. SSRI-lääkkeiden yleisin pitkäaikaisen käytön sivuvaikutus liittyy seksuaalitoimintoihin. Trisyklisten lääkkeiden käyttöön liittyy antikolinergisiä sivuvaikutuksia. Bentsodiatsepiinien haittana on liiallinen sedaatio ja riippuvuuden ja toleranssin kehittymisen riski pitkäaikaisessa käytössä.
Psykoterapiat. Kognitiivis-behavioraalinen terapia (CBT), sekä yksilö- että ryhmämuotoisena lyhytterapiana on osoitettu tehokkaaksi useissa kontrolloiduissa tutkimuksissa; parhaimmillaan yli 80 % toipuu puolen vuoden kuluessa. Potilaalle annetaan informaatiota paniikista, häntä ohjataan tunnistamaan ja muuttamaan oireita koskevia tulkintoja sekä kehittämään keinoja somaattisten tuntemusten ja ahdistuksen säätelemiseksi. Häntä autetaan myös luopumaan välttämiskäyttäytymisestä. Pelkkä ahdistavalle tilanteelle altistaminen ilman kognitiivistä uudelleentyöstämistä paniikkihäiriöön liittyvässä välttämiskäyttäytymisessä ei tuota yhtä pysyviä tuloksia. Kognitiivisia terapioita toteutetaan myös pitkinä 1–3 vuotta kestävinä hoitoina. Näiden vaikuttavuudesta on vain tapausselostuksiin perustuvaa näyttöä.
Psykodynaamista lyhytterapiaa toteutetaan yleensä viikottaisina tapaamisina. Hoidossa pyritään ymmärtämään potilaan tämänhetkisiä oireita hänen nykyisen elämäntilanteensa ja aiemman elämänhistoriansa valossa. Hoidon vaikuttavuudesta on jossain määrin näyttöä, mutta toistaiseksi vielä riittämättömästi. Pitkistä dynaamisista psykoterapioista on vain tapausselostuksiin perustuvaa näyttöä.
Muut lääkkeettömät hoidot. Rentoutuksesta ja hengitysharjoituksista saattaa olla tukihoitona hyötyä osalle potilaista. Ainoana hoitona niiden tehoa ei ole osoitettu. Ensihoitona usein käytetyn paperipussiin hengittämisen hyödyllisyydestä ei ole vakuuttavaa näyttöä ja siihen liittyy merkittäviä riskejä.
Hoitomuotojen yhdistäminen. Lääkityksen ja terapian yhdistämisen on todettu jossain määrin parantavan hoitotuloksia, joskin tutkimustieto tästä on vielä vähäistä. Sekä SSRI-lääkkeet että CBT sopivat pääsääntöisesti kaikille hoitoon motivoituneille potilaille. Valintaa lääkityksen ja psykoterapian välillä ohjaa käytännössä terapian rajallinen saatavuus ja potilaan oma mielipide.
Paniikkihäiriön hoito perusterveydenhuollossa. Paniikkihäiriöpotilaan ensimmäinen yhteydenotto perusterveydenhuoltoon tapahtuu usein päivystysluonteisiin palveluihin. Tällöin selvitetään mahdolliset muut kiireellistä hoitoa vaativat sairaudet ja potilaalle annetaan tietoa paniikkikohtauksen hyvänlaatuisuudesta, etenkin jos kyseessä on yksittäinen paniikkikohtaus, johon ei tarvita lisätutkimuksia tai -hoitoa. Päivystysluonteisesti annetaan vain ensihoitolääkitys. Ensiavun jälkeen potilas ohjataan terveyskeskuksen, työterveyshuollon tai yksityissektorin oman lääkärin normaalille vastaanottoajalle, mikäli paniikkikohtaukset ovat olleet toistuvia.
Hoitava lääkäri ottaa huolellisen anamneesin, tutkii potilaan ja määrää tarvittavat somaattiset tutkimukset. Tavoitteena on selvittää paniikkihäiriödiagnoosin lisäksi tärkeimmät samanaikaiset psyykkiset ja somaattiset sairaudet. Selvittelyyn sisältyvät myös tärkeimmät asiat elämäntilanteesta, joilla voi olla merkitystä paniikkihäiriön laukaisseena tekijänä. Huomiota tulee kiinnittää erityisesti mahdolliseen depressioon, päihdeongelmiin ja itsetuhoisuuteen. Diagnostiikassa voi käyttää apuna kysely- ja haastattelulomakkeita. Selvittelyllä luodaan pohjaa sekä hyvälle hoitosuhteelle että hoitosuunnitelmalle, jotka molemmat ovat onnistuneen jatkohoidon ja seurannan edellytyksiä.
Hoitosuunnitelmaan sisältyy lääkehoito ja sen seuranta, informointi häiriön luonteesta ja hoidettavuudesta, sekä ohjeita paniikkikohtauksille altistavien elämäntapojen muuttamiseksi.
On eduksi, jos lyhytkestoista psykoterapiaa on tarjolla samassa hoitopaikassa. Joustava konsultointimahdollisuus erikoissairaanhoidon, päihdehuollon tai yksityissektorin kanssa parantaa hoidon tasoa ja vähentää tarvetta ohjata potilaita erikoissairaanhoitoon.
Paniikkihäiriön hoito päihdehuollon erityispalveluissa. Mikäli potilaalla on samanaikainen paniikkihäiriö ja päihdeongelma, tulisi päihdeongelman hoito käynnistää ensin. Paniikkihäiriön selvittely ja hoito on mahdollista paremmin onnistuneen päihdevieroituksen jälkeen.
Jos potilas hakeutuu suoraan päihdehuollon erityispalveluihin, tulee varmistaa, että edellä kuvatut perustutkimukset ja erotusdiagnostiikka hoidetaan asianmukaisesti.
Paniikkihäiriön hoito psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa. Hoidon porrastuksen tärkeys korostuu erityisesti tilanteessa, jossa psykiatrisista palveluista on selvästi enemmän kysyntää kuin tarjontaa. On tärkeä laatia selkeät suuntaviivat siitä, missä tilanteessa paniikkihäiriötä voidaan hoitaa perusterveydenhuollossa ja milloin potilas olisi aihetta ohjata erikoissairaanhoitoon. Paniikkihäiriöpotilaiden kokonaisvaltainen hoito edellyttää sujuvaa yhteistyötä erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä. Perusterveydenhuolto voi hoitaa valtaosan paniikkihäiriöpotilaista erikoissairaanhoidon konsultaatioiden, työnohjauksen ja koulutuksen tukemana.
Paniikkihäiriö esiintyy useimmiten samanaikaisesti muun psykiatrisen häiriön kanssa. Kliinisesti tärkeimpiä ovat masennustilat, päihteiden väärinkäyttö ja persoonallisuushäiriöt. Samanaikainen masennus ennustaa paniikkihäiriön kroonistumista ja toimintakyvyn heikkenemistä, ja se on myös yhteydessä paniikkihäiriöpotilaiden lisääntyneeseen itsetuhoisuuteen. Mm. näistä syistä vaikeimmat monihäiriöiset potilaat olisi syytä hoitaa erikoissairaanhoidossa. Erikoissairaanhoidon arvioon on syytä ohjata myös diagnostisesti epäselvät tapaukset, työkyvyn ja kuntoutuksen arviointia tarvitsevat potilaat, huonosti perusterveydenhuollon hoitoyrityksiin reagoineet ja itsetuhoiset potilaat. Lisäksi erikoissairaanhoidossa toteutetaan erityisesti pitkien ja vaativien psykoterapioiden arvioita ja hoitoja.
Tutkimustietoa lapsuus- ja nuoruusiän paniikkihäiriöstä on vähän. Häiriön varhain alkavan muodon on esitetty olevan kulultaan vakavampi, ja siihen liittyy yleisemmin muita mielenterveyden häiriöitä, sekä suurempi päihderiippuvuuden ja itsetuhon vaara. Näistä syistä tulee diagnostiikan ja hoidon suunnittelun tapahtua lasten- tai nuorisopsykiatrian erikoislääkärin ohjaamana.
Terveydenhuollon resurssit ja paniikkihäiriön hoito. Terveydenhuollon resurssit eivät viime vuosina ole lisääntyneet tarpeen kasvua vastaavasti. Merkittävää henkilöstövajausta on mielenterveyshäiriöiden hoidossa niin perusterveydenhuollossa kuin erikoissairaanhoidossakin. Paniikkihäiriön asianmukainen tutkimus ja hoito edellyttävät riittävää määrää koulutettua henkilökuntaa. Tämä vaatii panostusta mm. koulutukseen ja työnohjaukseen. Yksityissektorin psykoterapioiden sairausvakuutuskorvattavuus vaatii myös kokonaisarviointia.
4. Mihin paniikkihäiriötä koskevaa tutkimusta tulisi suunnata? Paniikkihäiriö on suhteellisen uusi diagnostinen käsite, joka on esiintynyt suomalaisissa tautiluokituksissa vasta vuodesta 1987 lähtien. Sitä koskeva tieto kasvaa jatkuvasti, mutta tietämyksessämme on yhä erittäin merkittäviä aukkoja, joiden täyttämiseen tarvitaan tieteellistä tutkimusta. Ehkä välittömin ongelma on paniikkihäiriön epidemiologiaa Suomessa koskevan tiedon puute. Paniikkihäiriön esiintyvyyttä ja ilmaantuvuutta Suomessa ei tunneta, arviot häiriön kansanterveydellisestä merkityksestä on pohjattava muualla maailmassa suoritettuihin tutkimuksiin. Tietoa paniikkihäiriöön liittyvistä hoitokontakteista perusterveydenhuollossa ja psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa, sairauteen liittyvistä hoitokustannuksista, sairauspäivistä ja työkyvyttömyyseläkkeistä, ynnä näiden kansantaloudellisista kustannusvaikutuksista ei ole. Olemme tässä suhteessa arvailujen varassa.
Paniikkihäiriöön on olemassa useita kiistattomasti tehokkaita hoitokeinoja. Soveltuvimpien hoitokeinojen valinnassa tarvitaan kuitenkin lisätietoa näiden hoitomuotojen soveltuvuudesta ja hyväksyttävyydestä potilaskunnan eri alaryhmille, erilaisissa komplisoituneissa tilanteissa, sekä vaikutuksesta pitkäaikaisennusteeseen. Viimemainittu tekijä on erityisen oleellinen hoitojen kustannusvaikuttavuuden arvioinnissa. Lasten ja nuorten paniikkihäiriöissä puuttuu myös perustietoa eri hoitomuotojen vaikuttavuudesta.
Viime kädessä on keskeistä tuntea paniikkihäiriön syntymekanismit nykyistä paremmin. Vain tämänkaltaisen biologiset, psykologiset ja sosiaaliset taustatekijät sisältävän tiedon avulla voidaan luoda yhä tarkoituksenmukaisempia ja tehokkaampia hoitomuotoja. Sairausprosessin parempi ymmärtäminen antanee edellytyksiä myös primaariprevention mahdollisuuksien tarkempaan arviointiin.
Artikkelin tunnus: duo91894 (A0222534)
© 2005 Kustannus Oy Duodecim
Duodecim
2008;124(9):993-9
Virpi Tilli, Kirsi Suominen ja Hasse Karlsson
Mikä paniikkihäiriö on?
Erotusdiagnostiikka
Epidemiologia, muut samanaikaiset sairaudet ja häiriön kulku
Elämänlaatu sekä toiminta- ja työkyky
Terveyspalvelujen käyttö
Hoidon suuntaviivat
Diagnosointi ja hoito perusterveydenhuollossa
Puutteellisen hoidon taustatekijöitä
Mahdollisuuksia hoidon kehittämiseen perusterveydenhuollossa
Lopuksi
Kirjallisuutta
Uusi artikkeli
Paniikkihäiriö on yleinen psykiatrinen sairaus. Siihen liittyy usein muita samanaikaisia psykiatrisia sairauksia. Se uusii herkästi ja myös kroonistuminen on varsin tavallista. Se aiheuttaa elämänlaadun sekä toiminta- ja työkyvyn huomattavaa heikkenemistä. Paniikkihäiriöstä kärsivät hakevat usein apua terveydenhuollosta. Tästä huolimatta häiriö jää usein tunnistamatta ja hoitamatta. Paniikkihäiriön ennuste on hyvä, jos sairaus todetaan varhain ja hoito aloitetaan nopeasti. Diagnostiikan tehostamiseksi on kehitetty helppokäyttöisiä seulontamenetelmiä. Hoidon tehostamisessa erityisen tärkeitä seikkoja ovat suunnitelmallisuus, pitkäjänteisyys ja hoitokontaktin jatkuvuus. Tämä mahdollistaa myös riittävän psykoedukaation ja hoidon toteutumisen seurannan. Paniikkihäiriön hoitokäytäntöjä perusterveydenhuollossa olisi tärkeää kehittää.
Paniikkihäiriö on varsin yleinen sairaus: noin joka 30. suomalainen sairastuu siihen elämänsä aikana. Se on yleensä krooninen tai toistuva ja aiheuttaa elämänlaadun sekä toiminta- ja työkyvyn selvää heikkenemistä. Paniikkihäiriöpotilaat hakevat usein apua terveydenhuollosta. Näin ollen häiriö tulee yhteiskunnallekin kalliiksi. Tästä huolimatta paniikkihäiriö on alidiagnosoitu ja alihoidettu. Tämä ongelma näkyy erityisen selvästi perusterveydenhuollossa, johon valtaosa paniikkihäiriöpotilaista hakeutuu.
Monissa tutkimuksissa on osoitettu, että paniikkihäiriön ennuste on hyvä, jos sairaus tunnistetaan varhain ja hoito aloitetaan heti. Potilaat, jotka saavuttavat remission, saavuttavat sen yleensä ensimmäisten kahden vuoden aikana (Yonkers ym. 2003). Keskeinen huonon ennusteen merkki agorafobian ohella on sairauden pitkä kesto hoitoa aloitettaessa (Katsching ym. 1995). Paniikkihäiriön hoidon tehostamisen mielekkyyden puolesta puhuu myös se, että suositusten mukainen hoito on osoitettu kustannustehokkaaksi (Issakidis ym. 2004).
Mikä paniikkihäiriö on? Paniikkihäiriö on ahdistuneisuushäiriö. Sille ovat tunnusomaisia toistuvat vaikeat ahdistuskohtaukset tilanteissa, jotka eivät ole erityisen rasittavia tai vaarallisia. Kohtaukset ovat potilaalle intensiivisen pelottavia tai vähintään erittäin epämiellyttäviä. Ne alkavat äkillisesti ja kestävät yleensä muutaman minuutin, joskus pidempäänkin. Tyypillisiä oireita ovat sydämentykytys, hikoilu, vapina, suun kuivuminen, hengenahdistuksen tai tukehtumisen tunne, rintakipu tai epämiellyttävä tunne rinnassa, pahoinvointi tai vatsakipu, huimaus tai pyörryttävä olo sekä epätodellisuuden tunne. Usein kohtaukseen liittyy kuolemanpelkoa tai hallinnan menettämisen tai sekoamisen pelkoa. Yksittäisiä paniikkikohtauksia voi esiintyä satunnaisesti terveilläkin, väestötutkimusten mukaan jopa 10-15 %:lla (Isometsä 1999).
Varsinaisesta paniikkihäiriöstä on kyse, kun kohtaukset ovat toistuvia ja niihin liittyy joko jatkuvaa huolta kohtausten uusimisesta tai seurauksista tai ne johtavat merkittävään käyttäytymisen muutokseen. Ennakkopelon myötä potilas saattaa alkaa vältellä tilanteita, joissa hän on saanut kohtauksia tai joissa kohtauksen saaminen olisi erityisen epämiellyttävää. Tämä voi johtaa edelleen julkisten paikkojen pelon kehittymiseen. Tyypillisiä pelon kohteita ovat tällöin julkisten paikkojen ohella julkiset kulkuvälineet sekä ihmisjoukoissa oleminen. Pahimmillaan tilanne voi johtaa potilaan eristäytymiseen kotiinsa.
Erotusdiagnostiikka Paniikkihäiriön erottaminen muista psykiatrisista häiriöistä ei ole aina yksinkertaista. Paniikkihäiriössä oleellinen piirre on kuitenkin ahdistuksen selkeä kohtauksellisuus ja toisaalta kokemuksellinen odottamattomuus. Sen sijaan yleistyneestä ahdistuneisuushäiriöstä kärsivät ovat jatkuvasti ahdistuneita ja ylihuolestuneita eikä ahdistuneisuus ole yhtä voimakasta kuin paniikkihäiriössä. Sosiaalisten tilanteiden pelossa taas ahdistus- ja pelko-oireet liittyvät aina tilanteisiin, joissa potilas on muiden ihmisten huomion kohteena. Paniikkihäiriön jatkuessa pidempään rajanveto voi kuitenkin muuttua vaikeammaksi, kun paniikkikohtauksia ennakoiva ahdistus usein lisääntyy, lievemmät paniikkikohtausoireet »jäävät päälle» pidemmäksi aikaa ja toisaalta potilas alkaa pelätä paniikkikohtausten kannalta erityisen kiusallisia tilanteita. Toisinaan masennuspotilailla esiintyy paniikkikohtauksia ainoastaan masennustilan aikana, jolloin erillistä paniikkihäiriödiagnoosia ei yleensä tehdä.
Toisaalta on tärkeää sulkea pois muut syyt, jotka voivat aiheuttaa paniikkikohtausten kaltaisia oireita. Erotusdiagnostisesti keskeisiä ovat rytmihäiriöitä ja rintakipuja valittavalla potilaalla sydänsairaudet, hengenahdistusta valittavalla keuhkoembolia, -astma ja -ödeema sekä potilailla, joilla kohtausoireisiin liittyy tajunnan hämärtymistä, epilepsia ja sydänsairaudet. Myös hormonaaliset syyt (esim. hypertyreoosi, feokromosytooma), tietyt lääkeaineet, kofeiinin runsas käyttö, tupakointi ja päihteiden käyttö voivat aiheuttaa paniikkikohtauksia tai niiden kaltaisia oireita. Lisäksi on tärkeää muistaa, että paniikkihäiriö ei sulje pois muita sairauksia. Sen sijaan paniikkioireet voivat voimistaa tai hämärtää muiden sairauksien oirekuvaa.
Epidemiologia, muut samanaikaiset sairaudet ja häiriön kulku Paniikkihäiriön elinikäistä esiintyvyyttä Suomessa ei ole tutkittu. Terveys 2000 -tutkimuksessa kuitenkin selviteltiin psykiatristen häiriöiden esiintyvyyttä 12 kuukauden aikana väestötasolla ja paniikkihäiriön esiintyvyydeksi 12 kuukauden aikana Suomessa saatiin 1,9 % (Pirkola ym. 2005). Ulkomaisten tutkimusten perusteella paniikkihäiriön elinikäiseksi esiintyvyydeksi Suomessa on arvioitu noin 3 % (Isometsä 1999, Joukamaa 2000).
Paniikkihäiriöön liittyy hyvin usein muita samanaikaisia psykiatrisia häiriöitä. Noin 70 %:lla paniikkihäiriöstä kärsivistä perusterveydenhuollon potilaista on myös jokin muu samanaikainen psykiatrinen häiriö (Roy-Byrne ym. 1999). Depressio on yleisin: perusterveydenhuollossa siitä kärsii kaksi kolmasosaa paniikkihäiriöpotilaista (Lecrubier ja Ustun 1998). Muita yleisiä samanaikaisia psykiatrisia häiriöitä ovat päihdeongelmat, yleistynyt ahdistuneisuus, sosiaalisten tilanteiden pelko ja persoonallisuushäiriöt (Isometsä 1999).
Samanaikainen depressio vaikeuttaa usein oireita, pidentää häiriön kestoa, huonontaa edelleen toimintakykyä sekä lisää työkyvyn menetyksen riskiä ja itsetuhoisuutta (Lecrubier ja Ustun 1998). Samanaikainen agorafobia ennustaa yleensä taudin epäsuotuisaa kulkua (Katsching ja Amering 1998). Potilailla, joilla on myös persoonallisuushäiriö, paniikkihäiriö alkaa usein nuorempana, ahdistusoireet ovat vaikeampia, toimintakyky on heikompi ja samanaikainen depressio, agorafobia sekä itsemurha-ajatukset ja -yritykset ovat tavallisempia (Ozkan ja Altindag 2005).
Paniikkihäiriö on kulultaan yleensä krooninen tai toistuva. Katschingin ja Ameringin (1998) mukaan paniikkihäiriöstä toipuu täysin noin 30 %, 25 %:lla remissiovaiheet ja relapsit vuorottelevat ja 45 % oireilee kroonisesti ilman selkeää remissiota, joskin oireiden vaikeusaste voi vaihdella. Tuoreissa pitkissä (ad 15 vuotta) seurantatutkimuksissa pysyvän remission saavuttavien määräksi on myös saatu noin 30 % (Carpiniello ym. 2002, Andersch ja Hetta 2003). Relapsit ovat hyvin tavallisia, ja samanaikaiset muut psykiatriset sairaudet pienentävät selkeästi toipumisen ja suurentavat relapsien todennäköisyyttä (Bruce ym. 2005).
Elämänlaatu sekä toiminta- ja työkyky Useissa tutkimuksissa osoitettu että paniikkihäiriö huonontaa selvästi elämänlaatua sekä toiminta- ja työkykyä (Katerndahl ja Realini 1997, Rubin ym. 2000). Psykiatristen häiriöiden epidemiologiaa ja vaikutuksia Yhdysvalloissa on selvitelty laajassa ECA-tutkimuksessa. Sen tulosten mukaan paniikkihäiriön seurauksia ovat koettu huono fyysinen ja psyykkinen terveys, alkoholin ja lääkkeiden väärinkäyttö, suurentunut itsemurhayritysten riski, huonontunut toimintakyky ihmissuhteissa, taloudellinen riippuvuus, psyykenlääkkeiden ja terveydenhuoltopalveluiden lisääntynyt käyttö sekä ensiapupisteiden käyttö emotionaalisten ongelmien vuoksi (Markowitz ym. 1989).
Yli puolet paniikkihäiriöpotilaista ilmoittaa häiriön heikentäneen selkeästi heidän työkykyään ja aiheuttavan poissaoloja työstä (Katerndahl ja Realini 1997). Paniikkihäiriö suurentaa myös selvästi työkyvyttömyyseläkkeelle jäämisen riskiä (Kouzis ja Eaton 2000).
Terveyspalvelujen käyttö Ahdistushäiriöistä kärsivät potilaat käyttävät enemmän terveyspalveluja kuin mistään muista psykiatrisista häiriöistä kärsivät. Tämän lisäksi paniikkihäiriöpotilaat hakevat apua terveydenhuollosta selvästi useammin kuin muista ahdistushäiriöistä kärsivät (Lepine 2002). Terveyspalvelujen suurkuluttajista 22 % kärsiikin paniikkihäiriöstä (Katon ym. 1990).
Koska paniikkihäiriö useimmiten ilmenee fyysisinä oireina, jotka muistuttavat kardiorespiratorisia, gastrointestinaalisia tai otoneurologisia sairauksia, suuri osa paniikkihäiriöpotilaista hakeutuu aluksi yleislääkärin tai muun erikoislääkärin kuin psykiatrin hoitoon (Simon ja VonKorff 1991).
Hoidon suuntaviivat Paniikkihäiriön hoidossa pyritään vähentämään paniikkikohtauksia, ennakoivaa ahdistuneisuutta ja välttämiskäyttäytymistä tai poistamaan ne kokonaan. Lisäksi hoidetaan muita samanaikaisia häiriöitä sekä pyritään kohentamaan yleistä toimintakykyä ja elämänlaatua (Lepola ja Koponen 2005, Pollack 2005). Keinoina voidaan käyttää ennen kaikkea lääkitystä ja psykoterapiaa. Lisäksi useimmat potilaat hyötyvät kofeiinin ja alkoholin käytön sekä tupakoinnin välttämisestä ja säännöllisestä liikunnasta (Lepola ja Koponen 2005).
Lääkehoidon on osoitettu olevan merkitsevästi lumelääkitystä tehokkaampaa (Lepola ja Koponen 2005). Ensisijaisia ovat selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI). Niiden käyttö aloitetaan pienellä annoksella (esim. sitalopraamia 5-10 mg/vrk tai sertraliinia 25 mg/vrk), ja annosta suurennetaan vähitellen terapeuttiselle tasolle (esim. sitalopraamia 20-60 mg/vrk tai sertraliinia 150-200 mg/vrk) useiden viikkojen aikana (Pollack 2005, Roy-Byrne ym. 2005b).
Lääkityksen aloittaminen suoraan hoitoannoksella provosoi herkästi paniikkikohtauksia. Tästä syystä potilaat usein lopettavat lääkityksen ja suhtautuvat myöhemminkin vastahakoisesti lääkehoitoon. Silloinkin, kun SSRI-lääkitys aloitetaan varovasti, ahdistuneisuus saattaa alussa lisääntyä. Siksi riittävän tiivis seuranta (esim. joka toinen viikko) on ensimmäisinä hoitoviikkoina tarpeen.
Jos ahdistuneisuuden nopea lievittyminen on tarpeen, voidaan lääkitykseen alussa yhdistää bentsodiatsepiini. Ensimmäisten 4-6 hoitoviikon jälkeen siitä ei kuitenkaan enää ole hyötyä (Pollack 2005).
Täysi hoitovaste on yleensä nähtävissä 3-6 kuukauden kuluttua. SSRI-lääkityksestä hyötyy jopa 70-80 % potilaista (Lepola ja Koponen 2005). Ellei vastetta saada ollenkaan, voidaan kokeilla SSRI-valmisteen vaihtoa tai serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjää (SNRI) (Roy-Byrne ym. 2005b). Vaihtoehtoisia lääkevalmisteita ovat myös MAO:n estäjät ja trisykliset depressiolääkkeet. Tosin jälkimmäisten käyttöä rajoittavat runsaat haittavaikutukset, mahdollinen kardiotoksisuus ja yliannostuksen potentiaalinen fataalisuus (Lepola ja Koponen 2005, Pollack 2005).
Lääkehoidon lopettamisen jälkeen relapsiin päätyy 25-85 % potilaista (Pollack 2005). Yleinen suositus on jatkaa lääkehoitoa 6-12 kuukautta oireettomuuden saavuttamisen jälkeen. Tällöinkin lääkitystä tulisi vähentää hyvin hitaasti ja potilaan vointia seuraten (Lepola ja Koponen 2005). Täyden oireettomuuden saavuttaminen ja välttämiskäyttäytymisestä pois oppiminen ennen lääkityksen lopettamista on erityisen tärkeää; muussa tapauksessa relapsiriski on lääkehoitoa lopetettaessa erittäin suuri (Isometsä 1999).
Kognitiivis-behavioraalisen psykoterapian tehokkuus ja tuloksen pysyvyys paniikkihäiriön hoidossa on osoitettu lukuisissa yksittäisissä tutkimuksissa ja myös meta-analyyseissä (Otto ja Deveney 2005). Psykoterapia on tärkeä vaihtoehto ainakin potilaille, jotka eivät halua lääkehoitoa tai saavat lääkityksestä häiritseviä sivuoireita, joiden vaste lääkehoitoon jää osittaiseksi, tai joilla oireet uusivat, kun lääkitystä yritetään lopettaa (Lepola ja Koponen 2005). Paniikkihäiriön hoidossa käytetään yleensä lyhytkestoista kognitiivis-behavioraalista psykoterapiaa (12-15 viikoittaista kertaa) (Otto ja Deveney 2005). Kognitiivis-behavioraalisen psykoterapian keskeisiä elementtejä ovat psykoedukaatio, omien paniikkikohtauksiin liittyvien automaattisten ajatusten ja väärintulkintojen havaitseminen, tutkiminen, kyseenalaistaminen ja muokkaaminen sekä altistamisharjoitukset (Lepola ja Koponen 2005, Otto ja Deveney 2005). Yksilöterapian ohella myös lyhytkestoinen ryhmäpsykoterapia on toimiva vaihtoehto paniikkihäiriön hoitoon (Dannon ym. 2004).
Paniikkihäiriötä koskevan konsensuslausuman (2000) mukaan erikoissairaanhoitoon ohjataan vaikeimmat monihäiriöiset potilaat, diagnostisesti epäselvät tapaukset, työkyvyn ja kuntoutuksen arviointia tarvitsevat, huonosti perusterveydenhuollon hoitoyrityksiin reagoineet sekä vakavasti itsetuhoiset potilaat. Lisäksi erikoissairaanhoidossa toteutetaan erityisesti pitkiä ja vaativia psykoterapioita ja arvioidaan niiden tarvetta.
Diagnosointi ja hoito perusterveydenhuollossa Paniikkihäiriön esiintyvyys perusterveydenhuollon potilailla on noin 4 % (Roy-Byrne ym. 2005b). Huolimatta yleisyydestään paniikkihäiriö jää perusterveydenhuollossa usein tunnistamatta, vaikka potilaat saattavat raportoida toimintakykynsä laskeneen tasolle, jota voisi odottaa kroonisesta ruumiillisesta sairaudesta, kuten diabeteksesta tai sydämen vajaatoiminnasta, kärsiviltä potilailta (Roy-Byrne ym 2005b, Fifer ym. 1994).
Yhdenmukaisesti paniikkihäiriön tunnistamisen vaikeuden kanssa useat tutkimukset osoittavat paniikkihäiriöpotilaiden jäävän perusterveydenhuollossa usein myös vaille asianmukaista hoitoa: psyykenlääkitystä saa yleensä n. 40 % paniikkihäiriöpotilaista, mutta lääkitys on asianmukaista (riittävä annostus, riittävä kesto) vain neljänneksellä potilaista ja edes erittäin lyhytkestoista psykoterapiaa saa ainoastaan 1/10 potilaista (Roy-Byrne ym. 1999 ja 2001, Kroenke ym. 2007).
Puutteellisen hoidon taustatekijöitä Ensimmäinen ongelma paniikkihäiriön hoidon toteutumisessa perusterveydenhuollossa on häiriön tunnistaminen. PRIME-MD-haastattelu (Primary Care Evaluation of Mental Disorders) on perusterveydenhuoltoon suunniteltu psykiatrisen diagnostiikan apuväline. Menetelmän validointitutkimuksessa (Spitzer ym. 1994) osoittautui, että PRIME-MD-diagnoosin saaneista potilaista lähes puolella psykiatrinen häiriö oli jäänyt aiemmin tunnistamatta.
Tunnistamisen ongelmat eivät yksinään kuitenkaan selitä häiriön alihoitoa. Paniikkihäiriön alihoitoon perusterveydenhuollossa johtavia tekijöitä tutkittaessa todettiin, ettei lääkärien informoiminen potilaiden paniikkihäiriödiagnooseista eikä myöskään lääkärien saama koulutus paniikkihäiriön hoidosta tehostanut paniikkihäiriön hoitoa (Roy-Byrne ym. 2002). Tutkimuksen tekijöiden mukaan paniikkihäiriön hoidon tehostamiseksi perusterveydenhuollossa olisi erityisen tärkeää kehittää potilaiden psykoedukaatiota sekä toisaalta hoitoprosessia (mm. säännöllisemmät vastaanottokäynnit ja hoidon seuranta).
Riittävään psykoedukaatioon ja seurantaan on perusterveydenhuollossa usein vaikea löytää tarpeeksi aikaa. Pelkkä lääkityksen asianmukainen toteuttaminen vaatisi jo useita vastaanottokäyntejä. Potilaan käsitykset paniikkihäiriön syistä, hoitomahdollisuuksista, lääkityksen riskeistä jne. vaikuttavat hoitoon sitoutumiseen. Siihen vaikuttavat myös potilaan toivomukset hoidon suhteen ja mahdollisuudet huomioida näitä toivomuksia, potilaan käsitykset psykiatristen häiriöiden ja psykiatrisen hoidon leimaavuudesta sekä potilaan valmius muutokseen (Roy-Byrne ym. 2005b). Jotta hoitoon sitoutuminen paranisi, näiden asioiden käsittely olisi välttämätöntä, mutta se vie usein aikaa.
Mahdollisuuksia hoidon kehittämiseen perusterveydenhuollossa Ensimmäinen askel kohti paniikkihäiriön parempaa hoitoa on häiriön parempi tunnistaminen. Tätä silmälläpitäen on pyritty kehittämään perusterveydenhuollon lääkäreitä varten mahdollisimman helppokäyttöisiä seulontamenetelmiä. PRIME-MD:stä on kehitetty ja validoitu kyselylomake, jonka potilas täyttää kokonaan itse (Patient Health Questionnaire, PHQ). Siitä voidaan käyttää vain tiettyjä häiriöitä seulovia osia tai koko lomaketta, joka seuloo paniikkihäiriön ohella useita muitakin perusterveydenhuollossa yleisiä psykiatrisia häiriöitä (Spitzer ym. 1999).
Myös pelkkää paniikkihäiriötä seulovia hyvin yksinkertaisia kyselylomakkeita on kehitetty ja validoitu. Yksi niistä on Autonomic Nervous System Questionnaire (ANS) (Stein ym. 1999). Yhtenä mahdollisuutena voisikin olla jonkin seulontamenetelmän rutiinimainen käyttö kaikilla uusilla potilailla ja vakituisilla potilailla tietyin väliajoin tai vaihtoehtoisesti aina, kun potilas kertoo tietyntyyppisistä oireista (kohtauksellisista kardiorespiratorisista, gastrointestinaalisista tai otoneurologisista oireita). Paniikkihäiriön tunnistamista selvitelleessä tutkimuksessa kliinikot tunnistivat vain 15 % paniikkihäiriödiagnoosin saaneista potilaista. Kuitenkin pelkkä yksittäinen seulontakysymys (vapaasti suomennettuna: »Onko sinulla viimeisten neljän viikon aikana ollut ahdistuskohtausta, jolloin olisit yhtäkkiä tuntenut pelkoa tai paniikkia?») seuloi esiin peräti 93 % paniikkihäiriöpotilaista (Löwe ym. 2003). Yksittäinen seulontakysymyskin riittää siis hyvin, kunhan sitä muistaa käyttää.
Pelkkä psykiatristen häiriöiden tehokkaampi tunnistamisen ja lääkärien koulutus hoitomahdollisuuksien suhteen eivät tavallisesti riitä takaamaan parempaa hoitoa psykiatrisille potilaille. Tämän vuoksi viime aikoina on kiinnitetty yhä enemmän huomiota hoitokäytäntöjen muuttamiseen. Useissa satunnaistetuissa tutkimuksissa onkin jo osoitettu, että interventiot, jotka tukevat perusterveydenhuollon lääkäreitä depressiopotilaiden suositustenmukaisessa hoidossa, ovat tehokkaita sekä lyhyellä että pitkällä aikavälillä (Roy-Byrne ym. 2005a).
Viime vuosina on alettu tutkia käytäntöjä, joilla voitaisiin parantaa paniikkihäiriön hoidon tuloksia perusterveydenhuollossa (Roy-Byrne ym. 2005a). Ensimmäisessä tämänlaatuisessa tutkimuksessa selviteltiin mahdollisuuksia tehostaa paniikkihäiriön hoitoa perusterveydenhuollossa lisäämällä psykiatrin ja perusterveydenhuollon lääkärin yhteistyötä (Roy-Byrne ym. 2001). Tässä tutkimuksessa painotettiin psykoedukaatiota sekä hoidon toteutumisen ja tuloksellisuuden seurantaa ja pyrittiin näin varmistamaan asianmukaisen lääkehoidon toteutuminen. Psykiatri tapasi interventioryhmän potilaat kahdesti ja puhelinkontakteja oli seitsemän. Interventioryhmässä hoito toteutui merkittävästi useammin suositusten mukaisesti ja tulokset olivat merkitsevästi parempia. Mielenkiintoista on, että hoitokustannuksissa ei interventioryhmän ja tavanomaista hoitoa saaneen ryhmän välillä ollut merkittävää eroa (Katon ym. 2002).
Toisessa tutkimuksessa selvitettiin, voidaanko paniikkihäiriön hoitoa perusterveydenhuollossa tehostaa puhelimitse tehtävän »care management» -intervention avulla (Rollman ym. 2005). Potilaat saivat psykoedukaatiota, ja hoidon toteutumista ja vastetta seurattiin säännöllisissä puhelinkontakteissa. Kahdentoista kuukauden seurannassa interventioryhmän potilaiden ahdistus- ja depressio-oireet vähenivät, elämänlaatu koheni ja poissaolo työstä väheni enemmän kuin tavanomaista hoitoa saaneilla.
On myös tutkittu mahdollisuuksia tehostaa paniikkihäiriön hoitoa perusterveydenhuollossa yhdistämällä lääkitykseen nimenomaan perusterveydenhuoltoa ja paniikkihäiriötä varten räätälöity erittäin lyhytkestoinen kognitiivis-behavioraalinen interventio (Roy-Byrne ym. 2005a). Interventioryhmän potilaat saivat hyvin lyhytkestoista kognitiivista psykoterapiaa (kuusi tapaamista), jossa keskityttiin nimenomaan paniikkioireisiin. Sekä remissioon päässeiden että osittaisen vasteen saaneiden määrä oli interventioryhmässä merkitsevästi suurempi.
Lopuksi Paniikkihäiriön havaitsematta jääminen ja alihoitaminen ovat merkittäviä ongelmia, erityisesti kun otetaan huomioon paniikkihäiriön vaikutukset potilaiden elämänlaatuun, toiminta- ja työkykyyn sekä terveyspalvelujen käyttöön ja siten myös yhteiskunnalliset vaikutukset. Yritykset kehittää paniikkihäiriön tunnistamista ja hoitoa ovat siksi hyvin tarpeellisia. Paniikkihäiriön tunnistamisen ja hoidon kehittäminen on mahdollista jo yllättävän pienin interventioin.
Jotta paniikkihäiriön tunnistaminen tehostuisi, olisi keskeistä löytää omiin työskentelytapoihin sopiva seulontamenetelmä; yksittäinenkin seulontakysymys on tehokas. Hoitotulosten parantamisessa avainasemassa puolestaan on riittävän pitkäkestoinen hoitokontakti, jonka puitteissa hoidon toteutumista seurataan ja potilas saa tietoa, voi kysyä kysymyksiä ja siten sitoutuu hoitoonsa. Oleellista on hoidon systemaattisuus ja hoitokontaktin jatkuvuus. Hoitokontaktin rakentamisessa ja ylläpidossa voidaan hyödyntää tehokkaasti myös puhelinkontakteja.
Viime vuosina depression tunnistamiseen ja hoitoon on kiinnitetty erityistä huomiota. Seuraava vastaavien toimenpiteiden kohde voisivat olla ahdistuneisuushäiriöt ja näistä erityisesti paniikkihäiriö oireiden vaikeuden vuoksi.
Kirjallisuutta Andersch S, Hetta J. A 15-year follow-up study of patients with panic disorder. Eur Psychiatry 2003;18:401-8.
Bruce SE, Yonkers KA, Otto MW, ym. Influence of psychiatric comorbidity on recovery and recurrence in generalized anxiety disorder, social phobia, and panic disorder: a 12-year prospective study. Am J Psychiatry 2005;162:1179-87.
Carpiniello B, Baita A, Carta MG, ym. Clinical and psychosocial outcome of patients affected by panic disorder with or without agoraphobia: results from a naturalistic follow-up study. Eur Psychiatry 2002;17:394-8.
Dannon PN, Gon-Usishkin M, Gelbert A, Lowengrup K, Grunhaus L. Cognitive behavioural group therapy in panic disorder patients: The efficacy of CBGT versus drug treatment. Ann Clin Psychiatry 2004;16:41-6.
Fifer SK, Mathias SD, Patrick DL, Mazonson PD, Lubeck DP, Buesching DP. Untreated anxiety among adult primary care patients in a Health Maintenance Organization. Arch Gen Psychiatry 1994;51:740-50.
Isometsä E. Paniikkihäiriö. Kirjassa: Lönnqvist J, Heikkinen M, Henriksson M, Marttunen M, Partonen T, toim. Psykiatria. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim 1999.
Issakidis C, Sanderson K, Corry J, Andrews G, Lapsley H. Modelling the population cost-effectiveness of current and evidence-based optimal treatment for anxiety disorders. Psychol Med 2004;34:19-35.
Joukamaa M. Paniikkihäiriön epidemiologia ja merkitys kansanterveydelle ja terveydenhuollolle. Kirjassa: Konsensuskokous. Paniikkihäiriö. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Suomen Akatemia 2000.
Katerndahl DA, Realini JP. Quality of life and panic-related work disability in subjects with infrequent panic and panic disorder. J Clin Psychiatry 1997;58:153-8.
Katon W, VonKorff M, Lin E ym. Distressed high utilizers of medical care. DSM-III-R diagnoses and treatment needs. Gen Hosp Psychiatry 1990;12:355-62.
Katon WJ, Roy-Byrne PP, Russo J, Cowley D. Cost-effectiveness and cost offset of a collaborative care intervention for primary care patients with panic disorder. Arch Gen Psychiatry 2002;59:1098-104.
Katsching H, Amering M, Stolk JM, ym. Long-term follow-up after a drug trial for panic disorder. Br J Psychiatry 1995;167:487-94.
Katsching H, Amering M. The long-term course of panic disorder and its predictors. J Clin Psychopharmacol 1998;18 Suppl 2:6S-11S.
Konsensuslausuma. Paniikkihäiriö. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim ja Suomen Akatemia 2000.
Kouzis AC, Eaton WW. Psychopatology and the initiation of disability payments. Psychiatr Serv 2000;51:908-13.
Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB, Monahan PO, Lowe B. Anxiety disorders in primary care: prevalence, impairment, comorbidity, and detection. Ann Intern Med 2007;145:317-25.
Lecrubier Y, Ustun TB. Panic and depression: a worldwide primary care perspective. Int Clin Psychopharmacol 1998;13 Suppl 4:S7-11.
Lepine JP. The epidemiology of anxiety disorders: prevalence and societal costs. J Clin Psychiatry 2002;63 Suppl 14:4-8.
Lepola U, Koponen H. Panic disorder: phenomenology, treatment and prognosis. Kirjassa: Sanfelippo AJ. toim. Panic disorders: new research. New York: Nova Science Publishers 2005.
Love B, Grafe K, Zipfel S, ym. Detecting panic disorder in medical and psychosomatic outpatients: comparative validation of the Hospital Anxiety and Depression Scale, the Patient Health Questionnaire, a screening question, and physicians' diagnosis. J Psychosom Res 2003;55:515-9.
Markowitz JS, Weissman MM, Oullette R, Lish JD, Klerman GL. Quality of life in panic disorder. Arch Gen Psychiatry 1998;46:984-92.
Otto MW, Deveney C. Cognitive-behavioral therapy and the treatment of panic disorder: efficacy and strategies. J Clin Psychiatry 2005;66 Suppl 4:28-32.
Ozkan M, Altindag A. Comorbid personality disorders in subjects with panic disorder: do personality disorders increase clinical severity? Compr Psychiatry 2005;46:20-6.
Pirkola SP, Isometsä E, Suvisaari J, ym. DSM-IV mood-, anxiety- and alcohol use disorders and their comorbidity in the Finnish general population - results from the Health 2000 Study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2005;40:1-10.
Pollack MH. The pharmacotherapy of panic disorder. J Clin Psychiatry 2005; 66 Suppl 4:23-7.
Rollman BL, Belnap BH, Mazumdar S, ym. A randomized trial to improve the quality of treatment for panic and generalized anxiety disorder in primary care. Arch Gen Psychiatry 2005;62:1332-41.
Roy-Byrne PP, Craske MG, Stein MB, ym. A randomized effectiveness trial of cognitive-behavioral therapy and medication for primary care panic disorder. Arch Gen Psychiatry 2005(a);62:290-8.
Roy-Byrne PP, Katon W, Cowley DS, Russo J. A randomized effectiveness trial of collaborative care for patients with panic disorder in primary care. Arch Gen Psychiatry 2001;58:869-76.
Roy-Byrne PP, Russo J, Dugdale DC, Lessler D, Cowley D, Katon W. Undertreatment of panic disorder in primary care: role of patient and physician characteristics. J Am Board Fam Pract 2002;15:443-50.
Roy-Byrne PP, Stein MB, Russo J, ym. Panic disorder in the primary care setting: comorbidity, disability, service utilization, and treatment. J Clin Psychiatry 1999;60:quiz 500.
Roy-Byrne PP, Wagner AW, Schraufnagel TJ. Understanding and treating panic disorder in the primary care setting. J Clin Psychiatry 2005(b); 66 Suppl 4:16-22.
Rubin HC, Rapaport MH, Levine B, ym. Quality of well being in panic disorder: the assessment of psychiatric and general disability. J Affect Disord 2000;57:217-21.
Simon GE, VonKorff M. Somatization and psychiatric disorder in the NIMH Epidemiologic Catchment Area study. Am J Psychiatry 1991;148:1494-500.
Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB. Validation and utility of a self-report version of PRIME-MD: The PHQ primary care study. JAMA 1999;282:1737-44.
Spitzer RL, Williams JB, Kroenke K, ym. Utility of a new procedure for diagnosing mental disorders in primary care. The PRIME-MD 1000 study. JAMA 1994;272:1749-56.
Stein MB, Roy-Byrne PP, McQuaid JR, ym. Development of a brief diagnostic screen for panic disorder in primary care. Psychosom Med 1999;61:359-64.
Yonkers KA, Bruce SE, Dyck IR, Keller MB. Chronicity, relapse, and illness-course of panic disorder, social phobia, and generalized anxiety disorder: findings in men and women from 8 years of follow-up. Depress Anxiety 2003;17:173-9.
VIRPI TILLI, erikoislääkäri
KIRSI SUOMINEN, dosentti, ylilääkäri
HYKS, Jorvin sairaala, psykiatrian hallinto
PL 800, 00029 HUS
HASSE KARLSSON, LT, professori, FM
Helsingin yliopisto, psykiatrian klinikka
PL 590, 00029 HUS
Artikkelin tunnus: duo97216 (097.216)
© 2008 Suomalainen Lääkäriseura Duodecim
Lääkärikirja Duodecim
8.9.2008
Matti Huttunen, psykiatrian erikoislääkäri
Paniikkikohtauksella tarkoitetaan äkillistä voimakasta pelko- tai ahdistuskohtausta, joiden yhteydessä ilmenee erilaisia sympaattisen hermoston aktivoitumisesta johtuvia oireita. Tällaisia oireita ovat sydämentykytys, rintakivut, hikoilu, vapina, hengenahdistus, tukehtumisen tai kuristumisen tunne, pahoinvointi, vatsavaivoja, huimaus, pyörtymisen tunne, puutuminen, kihelmöinti, vilunväreet tai kuumat aallot. Tuloksena on usein kuoleman, itsensä hallitsemisen menetyksen tai sekoamisen pelko, epätodellisuuden tunne (derealisaatio) tai itsensä vieraaksi tunteminen (depersonalisaatio 1). Eri ihmisillä oirekuvassa korostuvat joko ruumiilliset tuntemukset kuoleman pelkoineen tai sekoamisen ja "hulluksi" tulemisen pelko.
Paniikkikohtaukset voivat olla joko täysin odottamattomasti ilmeneviä tai nimenomaan tiettyjen tilanteiden tai tapahtuman laukaisemia (esimerkiksi käärmeen näkeminen tai kaupassakäynti). Kohtaukselle on ominaista, että oireet ja tuntemukset kehittyvät aina äkillisesti ja saavuttavat huippunsa nopeasti, noin kymmenessä minuutissa. Kohtaus kestää yleensä muutamia minuutteja, useimmiten alle puoli tuntia, joskus harvoin jopa tunteja.
Yksittäiset paniikkikohtaukset ovat varsin yleisiä, ainakin noin joka viides on joskus kokenut paniikkikohtauksen. Niiden ilmenemiseen liittyy kuitenkin alttius eri ahdistuneisuushäiriöihin ja depressioon. Kohtauksia esiintyy useissa eri ahdistuneisuushäiriöissä, traumaperäisissä tiloissa sekä satunnaisina oireina myös muissa psykiatrisissa sairaustiloissa. Varsinaiselle paniikkihäiriölle 2 on ominaista viikoittain toistuvat paniikkikohtaukset tai niiden ilmenemisen pelko.
Paniikkikohtaukset ovat usein subjektiivisesti erittäin kiusallisia, mutta ne eivät ole vaarallisia ja menevät itsestään ohi yleensä vajaassa puolessa tunnissa. Toistuvien kohtausten pelko saattaa johtaa jokapäiväisen elämän kaventumiseen henkilön alkaessa välttää tilanteita, joissa hän kokee kohtauksen mahdollisen ilmenemisen hyvin kiusalliseksi. Kohtausten toistuessa usein tai johtaessa välttämiskäytökseen on yleensä kyse varsinaisesta paniikkihäiriöstä 2, jonka hoitamiseksi on viisasta kääntyä lääkärin tai psykologin puoleen.
Paniikkikohtauksia ilmenee oireina myös joissakin somaattisissa sairauksissa. Tällaisia sairauksia ovat kilpirauhasen liikatoiminta (ks. kilpirauhasen sairaudet 3), lisäkilpirauhasen liikatoiminta (ks. kalsiumaineenvaihdunnan häiriöt 4), lisämunuaisen ytimen kasvain (feokromosytooma) (ks. lisämunuaisen sairaudet 5), sisäkorvan toiminnan häiriö tai tietyt sydämen rytmihäiriöt 6. Kohtauksen aikaisten rintakipujen jatkuessa pitempään tai ollessa voimakkaita on aina syytä kääntyä lääkäriin mahdollisen sydänperäisen sairauden poissulkemiseksi.
Artikkelin tunnus: dlk00405 (019.500)
© 2008 Kustannus Oy Duodecim
Duodecim
1996;112(1):42
Teijo Laine
Kognitiivinen psykoterapiamalli
Arviointi- ja tutkimusvaihe
Kognitiivisen terapian yleinen kulku
Behavioraaliset menetelmät
Kognitiiviset menetelmät
Hoitosuhteen merkitys kognitiivisessa psykoterapiassa
Kognitiivisen psykoterapian tuloksellisuus
Kirjallisuutta
Ahdistuneisuus on lääkärin työssä keskeisimpiä psykiatrisia ongelmia. Sen hoitamiseen tarvitaan psykoterapeuttista osaamista ja hyvää potilas-lääkärisuhdetta. Kognitiivinen psykoterapia on osoittautunut merkittäväksi mahdollisuudeksi ahdistuneisuuden hoidossa. Sen viimeaikainen kehitys on syventänyt ja laajentanut menetelmän soveltamisaluetta, joka lienee varsin laaja, myös yleislääkärin työssä ja työterveyshuollossa. Menetelmän käyttö edellyttää kuitenkin systemaattista koulutusta.
Ahdistuneisuuden diagnostiikkaan ja hoidon tehostamiseen ovat viime aikoina kiinnittäneet huomiota sekä käytännön lääkärit että tutkijat (Salokangas ym. 1993). Psykofarmakologinen hoito on kehittynyt, ja sen periaatteet ovat selkeytymässä (Saarijärvi ja Syvälahti 1994). Psykoterapia tai psykoterapeuttinen hoito-ote potilas-lääkärisuhteessa (Achté ym. 1991) ovat edelleen keskeisiä hoidettaessa ahdistuneisuudesta kärsiviä potilaita. Kaikki psykoterapiamuodot ovat viime vuosikymmeninä monipuolistuneet ja niiden teoreettiset perusteet ovat uudistuneet huomattavasti. Tämä kehitys on ollut erityisen huomattavaa kognitiivisen psykoterapian alueella.
Kognitiivisen psykoterapian sovellusalue on laajentunut: 1970-luvulla tämän menetelmän avulla hoidettiin pääasiassa depressiivisiä ja foobisia potilaita, mutta nykyisin hoidetaan lähes kaikkia potilasryhmiä mm. persoonallisuushäiriöistä ja skitsofrenioista kärsiviä. Ahdistuneisuuden tutkiminen ja selittäminen ovat kuitenkin vanhimpia alueita kyseisessä terapiamallissa. Kognitiivista psykoterapiaa pidetään yhtenä vaihtoehtona tai hoidon lisänä ahdistuneisuuden hoidossa (Lader 1994).
Tässä artikkelissa käsitellään ahdistuneisuutta ja sen hoitoa kognitiivisen psykoterapian viimeaikaisen teoriamuodostuksen näkökulmasta. Yleisimmin ahdistuneisuus esiintyy seuraavissa psyykkisissä häiriöissä: yleinen ahdistuneisuus, paniikkihäiriö, sosiaalinen pelko, pakko-oireinen häiriö ja traumaperäinen stressihäiriö (Kaplan ja Sadock 1991). Psykoterapian kannalta jako on puutteellinen, koska siinä on huomioitu huonosti ahdistuksen erilaiset merkityssisällöt. Esimerkiksi pakko-oireisessa häiriössä ahdistuksen sisältö on erilainen kuin sosiaalisessa pelossa.
Seuraavassa ahdistuneisuudella tarkoitetaan normaalia elämää selvästi haittaavaa tilaa, jonka pääasiallisena oireena on jatkuva epämääräinen ahdistuksen tunne ja jossa on usein mukana fyysisiä ilmenemismuotoja, kuten vapina. Psykiatrisesti on tällöin kyseessä yleistynyt ahdistuneisuushäiriö eli yleistynyt tuskaisuus.
Kognitiivinen psykoterapiamalli Kognitiivinen psykoterapia perustuu informaation prosessointiteoriaan. Se on rakentunut kognitiivisen psykologian ja kognitiotieteiden pohjalta. Kognitiotieteet ovat näin ollen toimineet perustutkimuksena, josta on syntynyt mm. psykoterapia (von Wright 1987). Yhdysvaltalainen psykiatri Aaron T. Beck kehitti depressiivisten potilaiden hoitoa varten systemaattisen, kognitiivisen terapiamallin, joka on nykyisin levinnyt laajalti.
Aluksi kognitiivisen terapiamallin kliininen soveltaminen oli suppea ja psykiatrisesti varsin pienelle potilasjoukolle sopiva. Lisäksi se pohjautui suoraviivaiseen kognitioita korostavaan ihmiskuvaan, jolloin malli tuntui myös jossain määrin mekanistiselta. Terapiassa oli keskeistä ajatusten, uskomusten ja käyttäytymisen suora muuttaminen (Toskala 1986).
Nykyinen kognitiivinen psykoterapiamalli on selvästi erilainen myös ihmiskuvaltaan. Siinä korostuu käsitys ihmisestä hierarkkisena ja varsin monimutkaisena kokonaisjärjestelmänä. Tähän ihmiskuvaan perustuvasta mallista käytetään nimitystä kognitiivis-konstruktiivinen malli tai postrationaalinen terapiamalli (Guidano ja Liotti 1983, Toskala 1991).
Kognitiivis-konstruktiivisessa mallissa psyyke mielletään kokonaisjärjestelmäksi, joka sisältää eri kehitysvaiheissa syntyneitä ja elämän myötä kehittyviä minätietoisuuden tasoja. Nämä tasot ovat yhteydessä toisiinsa monimutkaisella tavalla. Jo varsin varhaisessa vaiheessa ihmiselle syntyy ydintaso siihen liittyvine kokemuksineen ja ydinuskomuksineen. Tämän ydintason siivilöimänä ihminen muokkaa ympäristöstä tulevaa informaatiota rakentaen koko ajan uusia tietoisuuden tasoja.
Uuden kohtaaminen merkitsee vanhan tason kautta kohtaamista, eli kyseessä on psyyken jatkuva sopeutumisprosessi. Näin syntyy jatkuva jännite, johon sisältyy myös normaalia, ihmistä suojaavaa ahdistusta. Psyyke pyrkii itsenäisyyden ja jatkuvuuden ylläpitämiseen ympäristön vaihtelevissa haasteissa ja elämänvaiheissa.
Ihminen joutuu etsimään psyyken järjestelmän yhtenäisyyden säilyttämiseksi adaptiivisempia keinoja, jotta minuuden yhtenäinen kokeminen säilyisi. Onnistuminen merkitsee minäjärjestelmän toimivuuden paranemista. Päinvastaisessa tapauksessa järjestelmä jäykistyy ja voi kehämäisesti pahentua. Tilanne johtaa vähitellen yhä selvemmin psykiatriseen oireenmuodostukseen.
Kognitiot ovat keskeisiä ihmisen psyykkisessä järjestelmässä ja sopeutumisprosessissa. Käyttäytyminen, tunne ja kognitio ovat psyyken toiminnan kolme ulottuvuutta. Aiemmin nämä erotettiin toisistaan, jolloin kognitio rinnastettiin mielikuviin, fantasioihin, uniin ja ajatuksiin. Nykyisen käsityksen mukaan ihmisen informaationkäsittely on huomattavan monitahoista. Informaation prosessointiin sisältyvät myös affektiiviset prosessit, jotka ovat kiinteässä yhteydessä kognitioihin. Näin ollen kognitioiden ja affektiivisten prosessien erottaminen toisistaan on hyvin vaikeaa.
Aluksi kognitiivisissa terapioissa huomio kohdistettiin suoraan ajatuksiin ja mielikuviin ja niiden välittämään tietoon ihmisen suhteesta itseensä ja muihin. Nykyinen terapiakäytäntö tarkastelee tunteiden ja kognitioiden suhdetta eli potilaan välittömiä kokemuksia ja hänen niille antamiaan tulkintoja sekä näihin sisältyviä vääristymiä. Kognitiot välittävät tietoa siitä, kuinka ihminen havaitsee ja käsittelee omia tunteitaan.
Kolmen vuosikymmenen aikana kognitiivisen psykoterapian piirissä on kehitetty huomattava määrä erilaisia hoitotekniikoita. Niitä sovelletaan nykyisin edellä kuvatun teorianmuodostuksen pohjalta. Menetelmien onnistunut soveltaminen edellyttää, että ne ovat teoreettisesti perusteltuja, kehityksellisesti joustavia ja oikein ajoitettuja. Näin potilaalla on mahdollisuus lisääntyneeseen minätietoisuuteen, itsehallintaan ja joustavuuteen, mikä edelleen merkitsee vähentynyttä oireenmuodostusta.
Arviointi- ja tutkimusvaihe Kognitiivinen psykoterapia alkaa 2–5 käyntiä käsittävällä arviointijaksolla. Tällöin pyritään saamaan kokonaiskuva tutkittavan siitä ajattelun, käyttäytymisen ja tunteiden kokonaisuudesta, jolla hän jäsentää itseään, ympäröivää maailmaa ja näiden välistä suhdetta. Kyseessä on semistrukturoitu haastattelu, jossa alkutilanne jäsennetään mahdollisimman hyvin myös potilasta hyödyttävällä tavalla. Tällöin pyritään kartoittamaan tutkittavan ajatusmaailmaa, mielikuvia, toiveita, päiväunia, pettymyksiä, tavoitteita, unelmia, ihmissuhteita, intrapsyykkistä tilannetta, käsitystä ahdistuneisuudesta ja sen historiallisesta kehityksestä.
Arvioinnissa haastattelua täydennetään usein erilaisilla strukturoiduilla lomakkeilla (Beck ja Weishaar 1989). Ahdistuneisuudesta kärsivillä voidaan yleensä löytää yhtäläisyyksiä sisältävä kognitiivinen profiili eli tapa, jolla tutkittava jäsentää itseään ja suhdettaan ulkomaailmaan (Beck ja Rush 1975, Gold 1993).
Ahdistushäiriöissä normaali henkiinjäämismekanismi on ylikorostunut ja liikaherkkä. Ahdistus on luonteeltaan laajaa, ei spesifistä, sisäistä, yhteydet kognitioihin ovat vähäiset, ja ahdistusta on vaikea hallita välttämiskäyttäytymisellä. Ihminen kokee jatkuvaa yliarvioitua uhan tunnetta. Turvallisuuden näkeminen tai siitä puhuminen ei muuta tilannetta. Lisäksi tällaisen intrapsyykkisen kokemisen ja informaation prosessoinnin tuloksena syntyy kuva huonosta yksin selviytymisestä. Tämä merkitsee ajatuksellista, affektiivista ja käyttäytymiseen liittyvää tukeutumista läheisiin ihmisiin.
Kiintymyskäyttäytymismalli on useimmiten löydettävissä yleisessä ahdistuneisuushäiriöissä. Tämä merkitsee elämän kapeutumista; käyttäytyminen alkaa muuttua yhä turvallisuushakuisemmaksi, pieniäkin riskejä vältteleväksi. Tilanne pahentuu kehämäisesti, jolloin uusien kokemusten hankkiminen vähenee ja kuva omasta selviytymättömyydestä vahvistuu. Yleinen toimintakyky heikkenee, eristäytyminen lisääntyy, stressinsieto huononee ja keskittymiskyvyttömyys tulee yhä selvemmin esille.
Jos tutkimuksen perusteella löydetään kuvatunlainen ahdistuneisuus, se ei automaattisesti merkitse terapiasuositusta. Tutkimuksen suorittajan on selvitettävä itselleen, millainen on tutkittavan kyky käsitellä ongelmia intrapsyykkisellä ja interpersonaalisella alueella. Tämän avulla ratkaistaan se, täydennetäänkö hoitoa esimerkiksi lääkityksellä ja minkälaisia kognitiivisen terapian tekniikoita valitaan (Freeman ym. 1990). Silloinkaan kun tutkimus ei johda terapiasuositukseen, on arvion pystyttävä kertomaan myös potilaalle jotain hänen tavastaan ilmentää sisäistä maailmaansa (Merluzzi ym. 1981).
Kognitiivisen terapian yleinen kulku Terapian alussa potilas saa tiedot työskentelytavoista, teoreettisista lähtökohdista ja terapiamallista. Hoidon onnistumisen kannalta on välttämätöntä, että potilas tuntee kognitiivisen mallin ja hyväksyy sen työskentelyn pohjaksi.
Hoidon alussa keskustellaan tavoitteista ja arvioidaan hoidon pituus. Kognitiivista terapiaa luonnehtii tietty strukturaalisuus ja tavoitteiden määrittely, selvemmin kuin esimerkiksi psykoanalyyttisissa terapioissa. Toisaalta psyykkisen häiriön taso ja kognitiivisen terapian muoto vaikuttavat tähän olennaisella tavalla. Esimerkiksi kun kyseessä on yleinen tuskaisuus, tavoitteiden täsmällinen asettaminen on aluksi vaikeaa, useimmiten ne täsmentyvät vasta terapian aikana. Seurauksena on luonnollisesti terapian pidentyminen, eikä aikataulusta voida pitää orjallisesti kiinni.
Kognitiivinen terapia perustuu vuoropuheluun, joka on aktiivista, ratkaisuja hakevaa ja asioita kyseenalaistavaa. Terapiaa voidaan luonnehtia tutkimustapahtumaksi, jossa pyritään laatimaan työhypoteeseja ja uusia ongelmanratkaisuja. Näin potilaalle syntyy mahdollisuus uudenlaiseen informaation prosessointiin, jolloin hänellä on tilaisuus löytää sisäisen ja ulkomaailman välille entistä joustavampi tilanne, mikä merkitsee ahdistuneisuuden lievittymistä.
Terapia tapahtuu useimmiten kerran viikossa pidettävinä 45–60 minuutin istuntoina. Suomalaisessa käytännössä hoitojen pituus vaihtelee muutamasta kuukaudesta kolmeen vuoteen. Ahdistuneisuuden hoito kestää yleensä vähintään vuoden, varsinkin jos tila on pitkittynyt.
Edellä mainittiin jo kognitiivisen terapian monista tekniikoista. Jotkut näistä tekniikoista ovat varmaankin tuttuja suomalaiselle lääkärikunnalle, mutta niiden systemaattinen ja uusimpaan teoriamuodostukseen perustuva soveltaminen lienee harvinaista. Menetelmät voidaan karkeasti jakaa behavioraalisiin ja kognitiivisiin. Kognitiivisissa menetelmissä ihminen rakentaa laajaa uutta suhdetta itseensä ja muihin. Behavioraalisissa eli toiminnallisissa menetelmissä toimitaan rajatulla ja konkreettisella alueella eli niissä tapahtumissa, joissa ihminen elää. Behavioraaliset menetelmät painottuvat aina silloin, kun potilaan kyky sisäisen maailman arviointiin on puutteellinen. Toisaalta yleisessä ahdistuneisuudessa behavioraaliset menetelmät voivat toimia hoidon alkuvaiheessa tärkeänä porttina tai matalana askelmana syvempään itsensä tarkasteluun ja ensimmäisenä konkreettisena helpotusta tuovana hoitona.
Seuraavassa käydään läpi ahdistuneisuuden kannalta keskeisiä menetelmiä. Jako kognitiivisiin ja behavioraalisiin menetelmiin on karkea, koska niissä on selvästi päällekkäisyyttä ja kliinisessä käytössä olisi ehkä parempi puhua kognitiivis-behavioraalisista menetelmistä, joita käytetään uuden teorianmuodostuksen puitteissa.
Behavioraaliset menetelmät Altistamista on käytetty pitkään erilaisen ahdistuneisuuden hoidossa, ja sitä on myös tutkittu runsaasti (Barlow 1988). Käytännössä tämä merkitsee ahdistavan tilanteen kohtaamista joko mielikuvissa tai käytännössä. Varsin pian mukaan voidaan ottaa jokin kognitiivinen menetelmä, kuten ajatusten kirjaaminen, jolloin ollaan jo selvästi tekemisissä kognitiivisten prosessien kanssa ja menetelmissä ilmenee päällekkäisyyttä.
Ahdistuneisuuteen liittyy myös erilaisia fyysisiä vaivoja, kuten jännityksestä johtuvia särkyjä ja yleistä pahaa oloa. Tällöin rentoutustaitojen oppiminen voi tuoda helpotusta tilanteeseen (Blanchard ym. 1990). Käytännössä rentoutustekniikan oppimiseen menee usein aikaa, sillä pitkäaikaisesta ahdistuneisuudesta kärsivien potilaiden jännitys on varsin sitkeää. Toisinaan hoitoryhmien käyttö rentoutuksen harjoittelussa on hyödyllistä.
Vaikea ahdistuneisuus kapeuttaa usein ihmissuhteita ja kaikkea sosiaalista elämää. Jos sosiaaliset taidot ovat olleet alun perin huonot, tilanne on entistä hankalampi. Tällöin sosiaalisten taitojen kohentamiseksi laaditut hoito-ohjelmat saattavat olla hyödyllisiä (Kelly 1982). Sosiaalisten taitojen harjoittamisessa on syytä muistaa potilaan päivittäinen ympäristö ja kulttuuritausta, jotta harjoitusohjelmista tulee luontevia.
Sosiaalisten taitojen harjoittamiseen kuuluvat myös ns. rooliharjoitukset, joissa potilas toimii esimerkiksi määrätietoisemmin kuin yleensä. Rooliharjoitukset aloitetaan yleensä terapiatunneilla, ja saatuja kokemuksia sovelletaan arkitilanteisiin.
Edellä mainittiin altistushoidon yhteys kognitiivisiin menetelmiin, ja samanlaista integraatiota sovelletaan kaikkiin behavioraalisiin menetelmiin. Painotukset vaihtelevat sen mukaan, miten potilas kykenee ottamaan käyttöön erilaisia menetelmiä. Alustava arvio tästä tehdään ensimmäisillä käynneillä. Yleisesti voidaan sanoa, että jos potilaan kyky havaita kognitioita on huono, terapiassa korostuvat toiminnalliset menetelmät.
Kognitiiviset menetelmät Kirjallisuudessa on esitetty monia tapoja antaa kognitiivista psykoterapiaa (Beck ja Weishaar 1989, Freeman ym. 1990, Toskala 1991, Wright ym. 1993). Menetelmien lukuisuus voi olla hämmentävää, ja kognitiivisten menetelmien käyttöönotto saattaa olla ongelmallisempaa kuin behavioraalisten mm. siksi, että ne ovat syntyneet erilaisessa hoitokulttuurissa. Menetelmän tekninen hiominen on tärkeää, mutta menetelmän oikea integraatio psykoterapiaprosessissa on kuitenkin keskeisin seikka.
Informaation prosessoinnin seuranta kuuluu olennaisena osana kognitiiviseen psykoterapiaan. Käytännössä tämä merkitsee terapian strukturaalista seurantaa, jossa terapiaistunnot muodostavat jatkumon; edellinen istunto liittyy aina seuraavaan. Prosessin seuranta luo parhaimmassa tapauksessa muutosmahdollisuuden.
Yksi seurantatapa on päiväkirjan pito. Potilas kirjoittaa muistiin päivittäisiä ajatuksiaan, erilaisia ongelmatilanteita ja tunteitaan. Vielä strukturoidumpi tapa on valmiiden lomakkeiden käyttö. Sen haittana on kuitenkin tietty yksilöllisyyden puute.
Yleisessä ahdistuneisuudessa potilaan oloa luonnehtii aluksi voimakas, epämääräinen mielipaha. Tällöin saattaa olla hyödyllistä pyrkiä nimeämään se aikaisempaa spesifisemmällä tavalla. Tällainen uudelleen käsitteellistäminen voidaan tehdä esimerkiksi piirroksen avulla, jolloin ahdistuneisuus saa ikään kuin graafisen muodon. Kirjoittaminen saattaa onnistua joiltakin, kun sen voi tehdä rauhassa kotona.
Peruspyrkimyksenä on ahdistuksen yksilöllisen merkityksen tiedostaminen. Jos potilas saa kosketuksen ahdistuneisuuden sisältöön, ongelma on hahmottunut uudella tavalla ja informaatioprosessia voidaan tutkia uudelta pohjalta terapiassa.
Yleisessä ahdistuneisuudessa ongelman uusi hahmottaminen vaatii selvästi enemmän aikaa kuin esimerkiksi spesifisissä peloissa. Myös seuraava vaihe eli muutoksen työstäminen on vaativa ja aikaa vievä. Tällöin terapeutti aktiivisella kysymisellä ja kyseenalaistamisella yhdessä potilaan kanssa pyrkii tuottamaan uusia vaihtoehtoja tämän suhtautumisessa itseensä ja ulkomaailmaan. Käydään läpi vaihtoehtoisia ajatusmalleja tai pyritään luomaan joustavampia ajattelutapoja; esimerkiksi ehdottomuusajattelusta siirrytään monimuotoisempaan ajatteluun. Lisäksi kehitetään uudenlaisia ongelmanratkaisukeinoja: potilas pyrkii saamaan kuvan omasta sisäisestä puheestaan sekä ohjaamaan itseään sen avulla ja sitä muuttamalla. Näin syntyy vähitellen uusia malleja ja ongelmanratkaisukeinoja, joita edelleen kokeillaan käytännössä myös käyttäytymisen tasolla. Potilaalle on syntynyt mahdollisuus kokeilla vanhoja ja uusia tapoja jäsentää itseään. Tällä palautteellisella tavalla syntyy tilaisuus uuden oppimiseen, josta voi seurata informaatioprosessin muutos ja tätä kautta edelleen adaptiivisempi tilanne suhteessa itseensä ja ulkomaailmaan.
Kognitiivisessa terapiassa potilaan kehityshistorialla on nykyisin huomattava merkitys. Elämänvaiheet tulevat esille jo alkuarviossa, mutta niiden merkitys jäsentyy syvällisemmin vasta psykoterapian aikana. Yleisessä ahdistuneisuudessa on usein nähtävissä varhaisten minäkuvien sekaantuminen nykyiseen arkipäivään. Tällöin terapian yhtenä tarkoituksena on näiden kuvien selkiinnyttäminen ja erottelun tekeminen. Ennen tätä potilaan on saatava kosketus yksilölliseen oppimishistorialliseen taustaansa. Hoidollisesti menetelmät muuttuvat jossain määrin. Kuitenkin työskentely jatkuu siinä määrin strukturaalisena, että kotitehtävät–esimerkiksi päiväkirjan pito–jatkuvat ja terapiaistuntojen jatkumorakenne säilyy. Mielikuvaharjoittelua käytetään usein tässä vaiheessa, erityisesti kehityshistoriallisesti tärkeisiin tilanteisiin liittyen. Hoitosuhde on tällöin yleensä vakiintunut ja potilaalle on muodostunut jo pysyviä tapoja itsensä hahmottamiseen, jolloin mielikuvaharjoittelu luontuu helpommin.
Hoitosuhteen merkitys kognitiivisessa psykoterapiassa Kognitiivinen terapia on aktiivista ja intensiivistä, ja siinä pyritään korjaamaan eriasteisia vääristymiä informaation prosessoinnissa. Ilman luottamuksellista ja hyvää hoitosuhdetta työskentely ei ole mahdollista. Hyvään hoitosuhteeseen kuuluvat potilaan kunnioittaminen, pitkäjännitteisyys, kärsivällisyys ja kehityksellisesti joustava ote (Beck 1976, Tähkä 1977).
Kognitiivisen psykoterapian tuloksellisuus Tulosten tutkimus on ollut alusta saakka leimallista kognitiiviselle psykoterapialle. Tämän psykoterapiamuodon perustajiin kuuluva Aaron T. Beck on korostanut psyykkisten häiriöiden automaattista ja kehämäistä luonnetta ja sitä, että häiriöiden korjaantuminen vaatii monitahoista tarkastelutapaa ja hoidon tuloksellisuuden seurantaa (Beck 1976). Erilaiset depressiot on nähty kognitiivisen psykoterapian kohdealueina, joilla tämä menetelmä tuottaa tuloksia (Markowitz 1994). Yhä uusia häiriömuotoja on tullut kognitiivisen psykoterapian piiriin. Myös spesifisissä peloissa, kuten sosiaalisissa peloissa, kognitiivisesta psykoterapiasta on katsottu olevan hyötyä (Marcs 1995). Paniikkihäiriönkin hoidossa kognitiivinen terapia on vakiinnuttamassa asemaansa tuloksellisuutensa vuoksi (Gelder ym. 1993).
Yleistä ahdistuneisuutta koskeva tulostutkimus on ollut selvästi vähäisempää. Kognitiivista terapiaa on verrattu mm. supportiiviseen terapiaan ja puhtaaseen käyttäytymisterapiaan, jota tehokkaammaksi se on osoitettu (Butler ym. 1991, Chambless ja Gillis 1993). Informaation prosessoinnin näkökulma on tullut selvemmin esille ahdistuneisuuden hoidon tuloksia selviteltäessä (Zinberg 1993).
Lähes kaikki tulostutkimus kognitiivisen psykoterapian alueella on tehty 12–20 käyntiä sisältäneistä hoidoista. Pidempien hoitojen tehokkuudesta ei toistaiseksi ole tutkimusnäyttöä.
Hoitojen tuloksellisuuteen vaikuttaa luonnollisesti lääkärin saama koulutus. Tietojen ja taitojen lisäksi hoitoa antavalla henkilöllä tulee olla riittävä kyky tarkastella omaa sisäistä maailmaansa. Erityisesti tämä korostuu pidemmissä kognitiivisissa terapioissa.
Kognitiivinen psykoterapia voinee lisätä myös yleislääkärin mahdollisuuksia hoitaa yleistä ahdistuneisuutta. * * *
Kirjoitus perustuu Suomen Oppimisterapiayhdistyksen järjestämän kuusivuotisen kognitiivisen psykoterapiakoulutuksen lopputyöhön, jonka ovat tarkastaneet psykologian tohtori Irma Karila ja apulaisprofessori Antero Toskala. Heiltä olen saanut arvokkaita kommentteja ja palautetta myös tämän artikkelin käsikirjoituksen laatimisessa. Tästä lausun heille parhaat kiitokseni.
Kirjallisuutta Achte K, Alanen Y, Tienari P: Psykiatria 1. WSOY, Juva 1991
Barlow D H: Anxiety and its disorders. The nature and treatment of anxiety and panic. Guilford Press, New York 1988
Beck A T: Cognitive therapy and emotional disorders. International Universities, New York 1976
Beck A T, Rush A J: A cognitive model of anxiety formation and anxiety resolution. Kirjassa: Stress and anxiety, s. 69–80. Toim. I D Sarsason, C C Spielberger. Hemisphere, Washington D.C. 1975
Beck A T, Weishaar M: Cognitive therapy. Kirjassa: Comprehensive handbook of cognitive therapy, s. 21–36. Toim. A Freeman, K Simon, L E Beutler, H Arkowitz. Plenum Press, New York 1989
Blanchard E B, Appelbaum K A, Nicolson N L, ym.: A controll evalution of the addition of cognitive therapy to homebased biofeedback and relaxation treatment of vascular headache. Headache 30: 371–376, 1990
Butler G, Fennell M, Robson P, Gelder M: Comparison of behavior therapy and cognitive behavior therapy in the treatment of generalized anxiety disorder. J Consult Clin Psychol 59: 167–175, 1991
Chambless D, Gillis M: Cognitive therapy of anxiety disorders. Special section: recent developments in cognitive consrutivist psychotherapies. J Consult Clin Psychol 61: 248–260, 1993
Freeman A, Pretzer J, Fleming B, Simon K M: Clinical applications of cognitive therapy. Plenum, New York 1990
Gelder M G, Clark D M, Salkovskis P: J Psychiatr Res 27 (Suppl 1): 171–178, 1993
Gold J R: An integrated approach to the treatment of anxiety disorders and phobias. Kirjassa: Comprehensive handbook of psychotherapy integration, s. 293–302. Toim. G Stricker, J R Gold. Plenum, New York 1993
Guidano V, Liotti G: Cognitive processes and emotional disorders. Guilford, New York 1983
Kaplan H, Sadock B: Synopsis of psychiatry. Kirjassa: Behavioral sciences. Clinical psychiatry, s. 389–412. Williams and Wilkins, Baltimore 1991
Kelly J A: Social skill training: A practical guide for intervention. Springer, New York 1982.
Lader M: Treatment of anxiety. BMJ 309: 321–324, 1994
Marcs I M: Advances in behavioral-cognitive therapy of social phobia. J Clin Psychiatry 56 (Suppl 5): 25–31, 1995
Markowitz J C: Psychotherapy of dysthymia. Am J Psychiatry 151: 1114–1121, 1994
Merluzzi T V, Glass C R, Genest M: Cognitive assessment. Guilford Press, New York 1981
Saarijärvi S, Syvälahti E: Ahdistuneisuushäiriön lääkehoito. Suom Lääkäril 49: 9–12, 1994
Salokangas R, Saarijärvi S, Joukamaa M: Ahdistuneisuushäiriö opittava tunnistamaan paremmin. Suom Lääkäril 48: 1230–1233, 1993
Toskala A: Kognitiivisen psykoterapian teoreettisia perusteita ja sovellutuksia. Jyväskylän Koulutuskeskus Oy, Saarijärvi 1991
Toskala A: Oppimisterapioiden kehittämisen historiallinen tarkastelu: Kognitiiviset terapiat. Jyväskylän Yliopiston psykologian laitoksen julkaisuja nro 284. Jyväskylän yliopisto 1986
Tähkä V: Potilas-lääkärisuhde. Suomen Lääkäriliitto, Helsinki 1977
Von Wright J: Kognitiivisen psykologian näkymiä. Psykologia (5): 315–319, 1987
Wright J H, Thase M E, Sensky T: Cognitive and biological therapies: A combined approach. Kirjassa: Cognitive therapy with inpatients developning a cognitive milieu, s. 198–201. Toim. J H Wright, M E Thase, A T Beck, J W Ludgate. Guilford Press, New York 1993
Zinberg R: Information processing and classical conditioning: Implications for exposure therapy and the integration of cognitive therapy and behavior therapy. J Behav Ther Exp Psychiatry 24: 129–139, 1993
Kirjoittaja: TEIJO LAINE, LL, erikoislääkäri, vaativan erityistason psykoterapeutti/kognitiiviset terapiat Psykiatrinen yhteisvastaanotto Eerikinkatu 2 B, 20110 Turku
Artikkelin tunnus: duo60012 (96010042)
© 2005 Suomalainen Lääkäriseura Duodecim
Lääkärin käsikirja
18.3.2007
Ulla Lepola
Keskeistä
Tavoitteet
Epidemiologia
Oireet
Erotusdiagnostiikka
Tutkimukset
Hoidon periaatteet
Lääkehoito
Psykoterapia
Lisätietoa
Kirjallisuutta
Keskeistä Paniikkihäiriö kroonistuu melko usein, ja potilailla, joilla oireet toistuvat, on suuri sairauden uusiutumisen vaara.
Paniikkikohtauksen aikaisella kognitiolla on suuri merkitys potilaan kokeman pelon ja ahdistuksen synnyssä.
Lääkehoito ja kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia ovat tehokkaampia kuin lume- tai verrokkihoito.
Antidepressantti yhdistettynä altistukseen on muita hoitomuotoja tehokkaampi lyhytaikainen hoito potilaille, joilla paniikkihäiriöön liittyy agorafobista välttämistä.
Tavoitteet Tunnistetaan ahdistuneen ja depressiivisen potilaan paniikkihäiriö.
Hoidetaan potilas mahdollisimman vähäoireiseksi. On otettava huomioon tavallinen samanaikainen depressio ja itsemurhavaara sekä alkoholin liikakäyttö.
Epidemiologia Paniikkihäiriötä arvellaan olevan 3 (–4) %:lla väestöstä 1.
Paniikkihäiriöön liittyy usein agorafobiaa eli julkisten paikkojen pelkoa.
Naisilla paniikkihäiriö on kaksi kertaa yleisempi kuin miehillä.
Kohtaukset alkavat usein nuoruudessa tai varhaisessa aikuisuudessa, mutta joskus jo lapsuudessa B.
Paniikkihäiriöstä toipuu noin kolmasosa, mutta uusiutuminen on tavallista: 40–50 %:lle potilaista jää jonkin verran jäännösoireita. Noin 20 % jää vaikeasti kroonisesti sairaiksi.
Aikuisista paniikkipotilaista 25 % on kärsinyt lapsuudessa koulufobiasta.
Oireet Uusiutuvia ja odottamattomia kohtauksia esiintyy vähintään 4 kuukauden aikana.
Kohtaukset eivät rajoitu erityistilanteisiin tai tiettyihin olosuhteisiin.
Kohtausten taustalla ei voida osoittaa elimellistä tekijää.
Kohtaus saavuttaa huippunsa 10 minuutissa.
Yhden kohtauksen aikana on ollut vähintään neljä seuraavista oireista:
hengenahdistus tai tukehtumisen tunne
huimaus, epävarma olo, pyörtymisen tunne
palpitaatio tai kiihtynyt syke
vapina tai tärinä
hikoilu
pahoinvointi tai vatsavaivat
depersonalisaatio tai derealisaatio
tunnottomuus, puutuminen tai pistely
kuumat aallot tai vilunväristykset
rintakivut tai epämiellyttävä tunne rinnassa
kuolemanpelko
sekoamisen tai itsensä hallinnan menettämisen pelko.
Erotusdiagnostiikka Muut psykiatriset sairaudet
Fobiat, ahdistuneisuus, depressiiviset häiriöt
Kardiovaskulaariset sairaudet
Anemia, takyarytmia, angina pectoris
Hormonaaliset syyt
Hypertyreoosi, hyperglykemia, menopaussi
Hengityselinperäiset syyt
Astma, hyperventilaatio, keuhkoembolia, keuhkopöhö
Neurologiset sairaudet
Aivoverenkierron häiriöt 1, epilepsia, TIA
Vieroitusoireet
Alkoholi, kofeiini, amfetamiini
Astman hoidossa käytettävien sympatomimeettien yliannostus voi provosoida paniikkikohtauksen.
Feokromosytooma: kohtauksiin liittyy punoitusta, sydämen tykytystä ja selvästi kohonnut verenpaine 2.
Tutkimukset Yleisstatus
EKG
S-TSH
Harkinnan mukaan muita tutkimuksia tai neurologin konsultaatio
PVK, B-Gluk, S-Ca
Hoidon periaatteet Itsemurhavaara on arvioitava ja otettava huomioon.
Usein lääkehoito ja psykoterapia yhdessä ovat tarpeen A.
Hyödyllistä on lääkärin supportiivinen asenne, kannustaminen, tilanteen jäsentäminen yhdessä potilaan kanssa ja somaattisten oireiden vaarattomuuden selvittäminen.
Mahdollinen samanaikainen alkoholiongelma on pyrittävä hoitamaan esim. mini-interventiolla 3. Alkoholi pahentaa paniikkioireita.
Lääkehoito Ks. viite 2.
Serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI) Ovat nykyisin ensisijaislääkkeitä B, tehokkaita ja turvallisia A. Hoitovaste saadaan 3–6 viikon kuluessa.
Ensisijaisia lääkkeitä ovat sitalopraami, essitalopraami, paroksetiini ja sertraliini. Myös fluoksetiinia ja fluvoksamiinia voidaan käyttää.
Käytetään kuten depression hoidossa 4, mutta alkuannoksen on syytä olla puolitettu (esim. sitalopraamilla 10 mg × 1), koska paniikkihäiriöpotilaat ovat alussa herkkiä mahdolliselle aktivoivalle vaikutukselle.
Toistuvissa tapauksissa on perusteita pitkäaikaisempaan estohoitoon C.
Trisykliset masennuslääkkeet Klomipramiini A
Aloitetaan 10 mg × 1 ja lisätään asteittain.
Annokset ovat samat tai hieman pienemmät kuin vakavan masennustilan hoidossa: 100–200 mg/vrk.
Vaikutus tulee esille 2–4 viikon kuluttua.
Hoidon alussa oireet voivat lisääntyä tai korostua.
Antikolinergiset sivuvaikutukset ja painonnousu ovat tavallisia.
Bentsodiatsepiinit Eivät sovi alkoholisteille. Eivät ole ensisijaislääkkeitä. Voidaan käyttää alkuvaiheessa esim. serotoniiniselektiivisten lääkkeiden kanssa, pyritään myöhemmin lopettamaan.
Alpratsolaami B
Alkuannos on 0.25 mg × 3.
Ylläpitoannos 1.5–4 mg.
On lopetettava hitaasti nopeudella 0.25 mg/viikko.
Jos annoksen pienentäminen ei onnistu, voidaan vaihtaa klonatsepaamiin, jolla annoksen pienentäminen on helpompaa.
Klonatsepaami
Alkuannos on 0.5 mg × 2.
Ylläpitoannos on 1–4 mg.
MAOn estäjä Moklobemidi
Alkuannos on 75 mg × 2.
Ylläpitoannos on 300–600 mg.
Venlafaksiini Alkuannos 37.5 mg
Ylläpitoannos 75–225 mg
Lääkityksen kesto Tehokkaalla hoitoannoksella 8–12 kuukautta
Toistuvat sairausjaksot hoidetaan kuten toistuva masennus.
Psykoterapia Ks. viite 3.
Kognitiivinen psykoterapia sekä yksilö- että ryhmämuotoisena lyhytterapiana on osoittautunut tehokkaaksi A.
Altistamishoito
Mielikuvaharjoitukset
Keskustelu- ja rentoutusryhmät
Kelan sopeutumisvalmennuskurssit
Lisätietoa Näytönastekatsauksia 1
Kirjallisuutta 1
Kirjallisuutta Angst J. History and epidemiology of panic. Eur J Psychiatry 1995;10(suppl 2);57–59
Mavissakalian MR. Antidepressant medication for panic disorder. Kirjassa: Mavissakalian MR, Prien RF (toim). Long-term treatment of anxiety disorders, s. 221–240. American Psychiatric Press 1996
Barlow DH, Brown TA. Psychological treatments for panic disorder and panic disorder with agoraphobia. Kirjassa: Mavissakalian MR, Prien RF (toim). Long-term treatment of anxiety disorders, s. 221–240. American Psychiatric Press 1996
Lääkärilehti
1998;53(13):1529
Erkki Äärelä
Akuutin paniikkikohtauksen hoito
Hoitosuhde ja paniikkihäiriön hoitokeinot
Tiedon antaminen
Lääkehoito
Psykoterapiat
Yleislääkäri vai psykiatri?
Yleislääkäri kohtaa paniikkihäiriöpotilaan yleensä tämän tullessa päivystykseen akuutin paniikkikohtauksen vuoksi tai muuten vastaanotolle somaattisten oireiden pelästyttämänä. Suuri osa näistä potilaista voi myös jäädä yleislääkärin hoitoon. Ymmärtävä ja paneutuva suhtautuminen potilaaseen on hoidon onnistumisen perusta. Osalle lieviä oireita saavista jo pelkkä diagnoosi ja tiedon saaminen saattavat olla riittävä hoito. Lääkehoitoon turvaudutaan, jos oireet itsepintaisesti jatkuvat, ja tällöinkin on rinnalla oltava tukea antava hoitosuhde tai psykoterapia.
Päivystävä lääkäri joutuu tekemisiin paniikkihäiriöpotilaan kanssa akuutin paniikkikohtauksen iskiessä. Päivätyössä kohdattavan paniikkihäiriöpotilaan vaivat ovat useimmiten sydän- tai hengitysoireita, joskus myös hermojärjestelmään viittaavina oireita. Hoidon onnistumisen kannalta on tärkeää, että diagnoosiin päästään mahdollisimman nopeasti ja ilman pitkiä erotusdiagnostisia harharetkiä. Tarpeettoman laajat tai pitkän aikaa kestävät tutkimukset saattavat vahvistaa potilaan aiheetonta huolta somaattisesta taudista, samalla kun oireiden jatkuminen nakertaa toimintakykyä.
Käsittelen tässä paniikkihäiriöpotilaan hoitovalintoja lähinnä yleislääkärin kannalta; diagnostiikan ja erotusdiagnostiikan jätän käsittelemättä. Hoidon päätavoitteeksi kannattaa asettaa potilaan mahdollisimman hyvä toimintakyky, ei niinkään oireiden poistaminen täydellisesti, vaikka niiden lievittämiseen luonnollisesti pyritään. Osatavoitteita tämän saavuttamiseksi ovat riittävän tiedon antaminen häiriön luonteesta potilaalle ymmärrettävässä muodossa, tunne siitä, että voi ainakin osittain hallita oireita, ja omanarvontunteen säilyttäminen ja vahvistaminen.
Akuutin paniikkikohtauksen hoito Akuutin paniikkikohtauksen hoidossa päivystystilanteessa lääkärin rauhallinen asenne ja halu kuunnella ja ottaa vakavasti potilaan oireet ja huolestuneisuus rauhoittavat potilasta tehokkaammin kuin tyhjät sanat. Kohtaus tulee usein hankalaan aikaan ja pahimmat oireet saattavat olla ohi jo vastaanotolle päästessä, joten tilanteen tarkempi selvittely jää helposti tekemättä. Se on kuitenkin tilanteen toistumisen parasta ehkäisyä. Anamneesi tuo esille mahdolliset aiemmat kohtaukset ja varsinaisen paniikkihäiriön. Potilaan ruumiillinen tutkiminen on aina aiheellinen ja rauhoittaa sekin potilasta, joka usein pelkää sairastavansa jotakin vakavaa somaattista tautia. Poissulkututkimuksia voi tehdä tarpeelliseksi arvioidussa määrin. Esimerkiksi EKG on useimmiten paikallaan, jos lääkäri ei vanhastaan tunne potilasta. On kuitenkin syytä välttää ylimitoittamasta tutkimuksia ja etenkin toistamasta niitä.
Diagnoosin selvittyä se kerrotaan potilaalle. Oireiden vähättelyä tai niiden leimaamista "vain psyykkisiksi" on syytä välttää. Selkeät selitykset oiremekanismeista, kuten autonomisen hermoston yliaktiivisuudesta tai hyperventilaatiosta, auttavat paremmin vakuuttamaan potilaan siitä, että oireet pelottavuudestaan huolimatta eivät ole henkeä uhkaavia. Ne voi selittää sinänsä normaalien fysiologisten puolustusmekanismien laukeamiseksi liian herkästi ja väärässä tilanteessa.
Akuutti paniikkikohtaus menee ohi usein ilman lääkkeitä, ja rauhoittava keskustelu ja jopa toisen ihmisen läsnäolo voivat olla yhtä tehokkaita. Jos kohtausoireet jatkuvat tai potilas ei uskalla lähteä kotiin ilman lääkettä, voidaan antaa jotakin bentsodiatsepiinia suun kautta tai lihakseen. Ohjattu rentoutuminen, tarvittaessa lääkitykseen liitettynä, nopeuttaa oireiden lievittymistä. Jos hyperventilaatio on voimakasta, lyhytaikainen hengittäminen paperipussiin voi auttaa.
Paniikkikohtauksen vuoksi päivystysvastaanotolle tullut potilas tulee ohjata normaalivastaanotolle tilanteen tarkempaa selvittelyä varten, ellei hänellä jo ole hoitosuhdetta. Silloin selvitetään, onko potilaalla toistuvia kohtauksia tai varsinainen paniikkihäiriö. Somaattisten tutkimusten tarve arvioidaan. Ajankohtainen elämäntilanne kartoitetaan. Näiden pohjalta tehdään mahdollinen hoitosuositus. Ellei lääkäri itse voi jatkaa potilaan kanssa, hänen olisi hyvä ohjata potilas jollekin nimetylle kollegalle.
Hoitosuhde ja paniikkihäiriön hoitokeinot Hoitokeinoista keskeisiä ovat tiedon antaminen, lääkehoito ja erilaiset psykoterapiat. Niiden onnistunut käyttö edellyttää hyvin toimivaa ja luottamuksellista potilas-lääkärisuhdetta. Lääkäri voi auttaa sen syntymistä kuuntelemalla, paneutumalla potilaan ongelmiin ja ottamalla ne vakavasti. On hyvä, jos potilas voi saada konkreettista apua jonkin asian järjestämisessä. Tukeminen tarkoittaa pääasiassa potilaan toimivien selviytymiskeinojen rohkaisemista. Epätarkoituksenmukaisia ja tilaa pahentavia keinoja, kuten välttämistä, on syytä pyrkiä vähentämään. Lääkäri pyrkii suhtautumaan potilaaseen ymmärtävästi ja hyväksyvästi sekä rohkaisemaan tutkivaa asennetta, potilaan yrityksiä itse ymmärtää, mistä on kysymys. On hyvä, jos lääkäri voi olla saatavilla tarvittaessa suhteellisen nopeasti. Tämä voi vähentää tarvetta hakeutua päivystykseen ja hoidon pirstoutumista sitä kautta.
Toimivalla hoitosuhteella on huomattava psykoterapeuttinen merkitys, vaikka mitään vaativia psykoterapiatekniikoita ei käytetäkään. Ensimmäiselle selvittelykerralle on hyvä varata riittävästi aikaa, mutta sen jälkeen hoito voi tapahtua lääkärin normaalisti käytettävissä olevan ajan puitteissa. Ellei tämä riitä, saattaa olla syytä harkita potilaan lähettämistä psykiatriseen erikoissairaanhoitoon.
Perheenjäsenten rooli hoitoon hakeutumisessa ja sen edistymisessä on usein tärkeä. Lääkärin on hyvä ymmärtää perheen vaikutus ja olla valmis tarvittaessa tapaamaan perheenjäseniä. Heiltä saa arvokasta taustatietoa. He tarvitsevat samanlaista informaatiota kuin potilaskin ja saattavat olla yhtä kipeästi tuen tarpeessa. Toisaalta he voivat olla arvokkaana tukena hoidolle, jos heidät onnistutaan saamaan oikealla tavalla mukaan.
Tiedon antaminen Diagnoosin selvittyä on tärkeää antaa potilaalle riittävästi tietoa häiriön luonteesta ja ennusteesta. Tällä on huomattava hoidollinen merkitys. Se vähentää potilaan pelkoa ja ahdistuneisuutta ja sitä kautta myös oireiden voimakkuutta ja se lisää potilaan hallinnan tunnetta.
Kuten akuutin kohtauksen hoidosta todettiin, potilaan on hyvä tietää, millä mekanismilla oireet syntyvät ja että ne ovat pelottavuudestaan huolimatta vaarattomia. Huomattava osa potilaista vapautuu kohtauksista ilman hoitoa. Eräiden tietojen mukaan noin puolet komplisoitumattomista paniikkihäiriöpotilaista on oireettomia vuoden kuluttua. Jos häiriöön liittyy lisäksi persoonallisuushäiriö tai masennus, spontaani paranemistulos huononee noin viidennekseen. Joka tapauksessa hoidolla oireita on mahdollista lieventää ja toimintakykyä parantaa.
Jokaisen lääkärin on hyvä koota oma "kirjasto" sopivista selityksistä. Ne on myös räätälöitävä yksilöllisesti potilaalle ymmärrettäviksi ja vakuuttaviksi. Niiden on luonnollisesti oltava myös tosia. Usein potilaalla on omia käsityksiä oireiden synnystä ja merkityksestä. Ne saattavat olla lääkärin mielestä erikoisia ja perusteettomia, mutta ne pohjaavat usein potilaan omiin tai lähipiirin kokemuksiin. Hoitosuhteen on oltava riittävän turvallinen ja arvostava, jotta potilas uskaltautuu tuomaan nämä käsityksensä esiin, sillä vain siten niihin voi vaikuttaa.
Potilaan elämäntilanteessa ja -tavoissa saattaa olla oireita ylläpitäviä tai pahentavia tekijöitä. Stressitekijät on hyvä kartoittaa ja keskustella mahdollisuuksista vähentää niitä. Valvominen ja elämäntapojen epäsäännöllisyys ovat pahasta. Kahvi, tupakka ja alkoholi saattavat kaikki pahentaa oireita. Kahvista kannattaa aina kysyä, koska sitä saatetaan käyttää yllättäviä määriä. Alkoholi on monelle potilaalle myös itsehoitoa, josta saattaa tulla lisäongelma ja osa oireita ylläpitävää kierrettä. Liikunta ja hyvän fyysisen kunnon ylläpitäminen vähentävät oireita pitkällä aikavälillä. Jos potilaan saa hoidon aikana yrittämään harjoittelua, siitä suoriutuminen on erinomainen keino vakuuttaa potilas oireiden vaarattomuudesta.
Potilaan omanarvontunnetta on syytä kaikin tavoin varjella. Se on usein ennestään epävarmalla pohjalla ja potilas on ehkä saanut kuulla syytöksiä luulotaudista. Hänen on tärkeä tietää, että oireet eivät ole kuviteltuja. Osalle lievähkösti oireilevista potilaista diagnoosin selviäminen ja tiedon saaminen saattavat olla riittävä hoito.
Lääkehoito Lääkehoito on aiheellinen, kun oikea tieto häiriön luonteesta ei yksinään riitä, oireet ovat vaikea-asteisia ja itsepintaisia, potilaan elämänlaatu on huomattavasti heikentynyt ja toimintakyvyn romahtaminen uhkaa. Tällöin lääkehoidon todennäköinen hyöty on suurempi kuin siihen liittyvät riskit. Lääkehoito ei koskaan ole yksinään riittävä, vaan se on liitettävä tukea antavaan hoitosuhteeseen tai psykoterapiaan.
Lääkityksen aloittamisessa suositellaan käytettäväksi vähitellen suurennettavia annoksia, myös serotoniinin takaisinoton estäjiä käytettäessä, vaikka se ei niillä muuten yleensä ole tarpeen. Paniikkihäiriöpotilaat saattavat saada sivuvaikutuksia helpommin ja tulkita ne vaarallisemmiksi kuin muut potilasryhmät. Tehokas annos on haettava kokeilemalla. Usein se on suurempi kuin esimerkiksi masennuksen hoidossa käytettävät annokset. Lääkehoitoa suositellaan jatkettavaksi puolesta vuodesta kahteen vuoteen. Lääkitys on lopetettava vähitellen, ja jos oireet palaavat, on harkittava hoidon jatkamista edelleen. On kuitenkin muistettava, että eräillä lääkkeillä lopettamiseen saattaa liittyä vieroitusoireita, joiden esiintyminen antaa aiheen vain hidastaa lääkkeestä luopumista. Oireiden luonteen ja ajoittumisen selvittely auttaa niiden merkityksen arvioinnissa. Pitkän lääkehoidon on arveltu mahdollistavan sen, että potilas oppii luottamaan itseensä erilaisissa tilanteissa niin, että hän lääkityksen lopettamisen jälkeenkin voi selviytyä ilman oireita. Häiriön uusiutuminen on kuitenkin varsin tavallista ja osa potilaista tarvinnee lääkehoitoa useita vuosia tai pysyvästi.
Lääkevaihtoehdoista tärkeimmät ovat bentsodiatsepiinit, selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät, MAO:n estäjät ja trisykliset masennuslääkkeet. Uusimmat antidepressiiviset lääkeaineet, mirtatsapiini ja venlafaksiini, saattavat olla yhtä tehokkaita, mutta niistä on toistaiseksi vähän kokemuksia paniikkihäiriöpotilaiden hoidossa.
Bentsodiatsepiinit ovat tehokkaita oireiden lievittäjiä. Niitä käytettäessä ongelmana on kuitenkin toleranssin kehittyminen ja riippuvuuden kehittymisen mahdollisuus. Käyttökelpoisimpia ne ovat akuutin paniikkikohtauksen laukaisemiseen ja hoidon alkuvaiheessa muun lääkityksen tehoa odotellessa.
Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät ovat ensisijainen vaihtoehto. Niiden teho on hyvä, joskin sitä voi joutua odottamaan muutaman viikon ajan. Sivuvaikutuksia on vähän ja ne ovat yleensä lieviä. MAO:n estäjistä selvin näyttö on vanhoista, pysyvästi sitoutuvista monoamiinioksidaasientsyymiä estävistä aineista, joiden ongelmana on yhteensopimattomuus tiettyjen ruoka-aineiden kanssa. Ne eivät ole Suomessa markkinoilla. Ohimenevästi sitoutuva MAO:n estäjä moklobemidi, jolta nuo ongelmat puuttuvat, saattaa osoittautua yhtä tehokkaaksi.
Trisyklisten masennuslääkkeiden teho paniikkihäiriössä on hyvin osoitettu. Niiden ongelmana on sivuvaikutusten yleisyys ja tästä johtuva tarve annoksen vähittäiseen titraamiseen. Myös niiden tehoa joudutaan odottamaan 2–4 viikkoa. Tämä kannattaa kertoa potilaalle etukäteen hoitoa aloitettaessa. Ns. toisen polven antidepressiiviset lääkkeet mianseriini ja tratsodoni ovat myös tehokkaita. Niiden sivuvaikutukset ovat jonkin verran vähäisempiä kuin trisyklisten masennuslääkkeiden, mutta muuten niitä koskevat samat huomautukset.
Ahdistushäiriöihin on käytetty myös beetasalpaajia. Ne saattavat lievittää tehokkaasti ahdistuksen somaattisia oireita, ja esimerkiksi esiintymispelkoisella potilaalla näiden poisjäänti voi helpottaa tilannetta huomattavasti. Ne eivät kuitenkaan vaikuta tehokkaasti psyykkiseen ahdistuneisuuteen eikä niillä ole saatu hyviä tuloksia paniikkihäiriöpotilaiden hoidossa.
Psykoterapiat Paniikkihäiriön hoidossa on käytetty useita eri psykoterapiaterapiatekniikoita. Myös ryhmäpsykoterapiaa on käytetty. Eniten tutkimuksia on kognitiivis-behavioraalisista ja lyhyistä psykodynaamisista hoidoista. Pitkien terapioiden tutkimuksessa metodiset ongelmat ovat suuremmat, ja näitä onkin tutkittu vähän. Tutkimukset eivät ole vakuuttavasti osoittaneet yhtä tekniikkaa toista paremmaksi. Yleensä suurin osa potilaista hyötyy jonkin verran tai huomattavasti. On ilmeistä, että käytössä olevin menetelmin ei pystytä hoidon tuloksia riittävän tarkasti mittaamaan menetelmien välisten erojen selvittämiseksi. Näin ollen tietyn terapiamuodon saatavuus ja sen soveltuvuus potilaalle nousevat tärkeiksi valintakriteereiksi. Terapian tarpeen ja mahdollisuuksien arvioiminen edellyttää jonkinasteista perehtyneisyyttä menetelmään.
Psykoterapiahoidot voi porrastaa esimerkiksi siten, että lyhyttä kognitiivis-behavioraalista tai psykodynaamista hoitoa suositellaan kaikille halukkaille ja soveltuville potilaille. Pitkään hoitoon voidaan ohjata suoraan siihen motivoituneet potilaat ja ne, joiden ongelmat arvellaan niin laaja-alaisiksi, ettei lyhyt hoito ole riittävä. Lyhyen hoidon aikana voidaan arvioida, hyötyisikö potilas pidemmästä psykoterapiasta. TYKS:n psykiatrian poliklinikalla tätä toteutetaan siten, että potilaat ohjataan aluksi lyhyeen (3 kk) terapiaryhmään. Ryhmän jälkeen seurantakäynnillä arvioidaan sitten mahdollinen jatkohoidon tarve ja intensiteetti.
Lääkehoidon ja psykoterapian yhdistämisestä on saatu hyviä tuloksia. Lääkehoito parantaa potilaan toimintakykyä ja auttaa häntä käyttämään terapiaa paremmin hyväkseen. Psykoterapia ehkäisee tilan uusimista ja parantaa toimintakykyä pitkällä aikavälillä.
Yleislääkäri vai psykiatri? Yleislääkäri voi hoitaa suuren osan paniikkihäiriöpotilaista vastaanotollaan. Konsultaatio saattaa olla tarpeen, jos diagnoosiin pääsemisessä on vaikeuksia, hoidon suunnittelussa tarvitaan erikoislääkärin apua tai tavanomainen hoito ei tuo tuloksia kohtuullisessa ajassa. Potilas on lähetettävä psykiatriseen hoitoon, jos ongelmat ovat laaja-alaisia, potilaalla on paniikkihäiriön lisäksi muita psykiatrisia häiriöitä, itsemurhavaara tai niin voimakkaat oireet, että sairaalahoito on tarpeen. Psykoterapian tarpeen arvioiminen vaatii yleensä lähetettä. Potilas on syytä lähettää myös silloin, kun hän itse toivoo sitä. Jos halukkuus psykiatrin vastaanotolle lähtemiseen on epävarma, on hyvä säilyttää kontakti yleislääkäriin ainakin siihen saakka, että psykiatrinen hoito lähtee alkuun.
Kirjoittaja: Erkki Äärelä LL, psykiatrian erikoislääkäri, ma. hallinnollinen apulaisylilääkäri TYKS, psykiatrian klinikka
Artikkelin tunnus: sll10467 (98131529)
© 2004 Suomen Lääkäriliitto
Lääkärilehti
1992;47(17):1663
Pekka Kiviranta ja Juhani Mattila
Paniikkihäiriön kriteerit
Hoito
Paniikkikohtausten sisältö
Pohdinta
Kirjallisuutta
Vaikka paniikkihäiriö luokitellaankin omaksi oireyhtymäkseen, sillä on monia yhteisiä piirteitä muiden psykiatristen sairauksien kanssa. Paniikkihäiriötä hoidetaan nykyään lähes yksinomaan lääkkein. Parhaisiin tuloksiin on päästy bentsodiatsepiinijohdoksilla ja masennuslääkkeillä. Psykoterapiaa on kokeiltu, mutta sen ei ole katsottu tehonneen. Artikkelissa kuvataan viisi analyyttisessa psykoterapiassa käynyttä potilasta, joiden hoitotulosten perusteella epäillään, perustuvatko väitteet psykoterapian tehottomuudesta liian lyhytaikaisiin kokemuksiin.
Paniikkihäiriöistä on alettu keskustella vasta aivan viime vuosina. Ulla Lepolan väitöskirja Panic disorder kiinnitti suomalaisen lääkärikunnan huomion aiheeseen laajemminkin (1). Tätä ennen Suomessa oli jo pidetty Maailman Psykiatriyhdistyksen (WPA) paniikkihäiriöitä käsittelevä kongressi vuonna 1988. Keskustelua on käyty myös tiedotusvälineissä. Aihetta on kuitenkin tarkasteltu lähinnä biologiselta ja farmakologiselta kannalta. Suomessa ei ole julkaistu montakaan artikkelia, jossa olisi tarkemmin käsitelty paniikkihäiriön psykologista tai psykodynaamista puolta. Näin on ollut laita myös kansainvälisessä kirjallisuudessa (2). Kauko Vauhkosen vuonna 1989 julkaistu artikkeli on eräs harvoista, jossa paniikkihäiriöitä on tarkasteltu nimenomaan psykoanalyyttisestä näkökulmasta (3).
Ulla Lepola toteaa väitöskirjassaan, että paniikkihäiriöitä on vuosien mittaan diagnosoitu monin eri tavoin. Viime vuosisadan lopulla paniikkipotilaita kutsuttiin usein hysteerikoiksi. Freud (1895) julkaisi tapauksen, joka sopii paniikin kuvaukseksi, mutta jota hän kutsui ahdistusneuroosiksi. Joissakin diagnooseissa, kuten Da Costan syndroomassa, sotilaan sydämessä tai kardiovaskulaarisessa neuroosissa korostuvat paniikkiin liittyvät sydämen toiminnan häiriöt.
American Psychiatric Association nimesi paniikkihäiriön erilliseksi diagnoosiksi vuonna 1980, ja se on otettu mukaan myös viimeksi laadittuun tautiluokitukseen (DSMIII-R) vuodelta 1987.
Paniikkihäiriön kriteerit Paniikkihäiriölle on tyypillistä, että potilaalla esiintyy toistuvia kovan pelon ja ahdistuksen kohtauksia, joihin liittyy autonomisen hermoston oireita. Kohtaukset alkavat usein ilman ennakkovaroitusta, mutta ne voivat kehittyä myös ahdistuksen kasvaessa. Autonomisia oireita ovat esimerkiksi sydämentykytys, vapina, hikoilu, pahoinvointi ja rintakipu. Pelkoja ovat esimerkiksi kuoleman tai mielisairaaksi tulemisen pelko. Myös depersonalisaation ja derealisaation tunteita saattaa esiintyä.
Paniikkihäiriötä määriteltäessä rajanveto muihin psykiatrisiin sairauksiin nähden on vaikeaa. Etenkin depressioon nähden erotusdiagnoosin tekeminen tuottaa hankaluuksia. Paniikkihäiriöillä ja alkoholismilla on yhteistä, niinpä 24 %:lla paniikkipotilaista on todettu olevan alkoholiongelmia. On myös huomattava, että paniikkipotilaista noin joka viides on jossain vaiheessa yrittänyt itsemurhaa. Paniikkihäiriössä on siten selvästi verrattain vaikean psyykkisen sairastamisen piirteitä.
Nykyisen määritelmän mukainen paniikkihäiriö on kohtalaisen yleinen psyykkinen vaiva: sen esiintyvyys väestössä on 2–6 %:n luokkaa.
Hoito Viime aikoina käydyn keskustelun perusteella näyttää siltä, että paniikkihäiriötä on hoidettu etupäässä lääkkein. Parhaiten ovat tehonneet eräät bentsodiatsepiinijohdokset, kuten alpratsolaami, sekä trisykliset ja uudenaikaisemmat masennuslääkkeet. Lepolan väitöskirjan mukaan paniikkihäiriöpotilaita on yritetty hoitaa psykoterapialla, mutta sen ei ole havaittu tehoavan. Kyseiset psykoterapeuttiset hoidot ovat kuitenkin jääneet varsin lyhytaikaisiksi.
Paniikkikohtausten sisältö Psykoanalyyttistä psykoterapiaa harjoittavan psykiatrin hoitoon tulee usein potilaita, joilla ilmenee vaikeaa ahdistusta ja vaikeita pelkoja. Potilaat hakeutuvat hoitoon kuitenkin suhteellisen harvoin pelkkien paniikkikohtausten vuoksi.
Psykoanalyytikoilla on yleensä runsaasti tietoa paniikkikohtausten sisällöstä. Kuitenkin DSM:n mukainen paniikkihäiriö on niin uusi oireyhtymä, ettei psykiatrisessa kirjallisuudessa ole juuri lainkaan kuvauksia nimenomaan näiden potilaiden paniikkien sisällöstä. Sen sijaan erilaisten ahdistuskohtauksien ja fobioiden kuvauksia psykoanalyyttisessa kirjallisuudessa on runsaasti.
Ulla Lepola mainitsee, että paniikkipotilaiden aikaisempaa sairastamista kuvaavien tietojen mukaan heillä on ilmennyt eroon liittyvää eli ns. separaatioahdistusta, usein myös koulufobiaa. Tärkeän henkilön kuolema tai muu ero on usein myös laukaissut varsinaisen paniikkihäiriön. Tämä ahdistus on kuitenkin sisällöltään vaikeampaa, ns. annihilaatioahdistusta eli tuhoutumisen tunnetta.
Seuraavassa kuvataan eräitä potilaita, jotka ovat tulleet hoitoon paniikkien vuoksi tai joille terapian aikana on ilmaantunut paniikkikohtauksia.
Ensimmäinen potilas Muutaman vuoden psykoanalyyttisessa terapiassa käytyään miespotilas alkoi–hoitonsa edelleen jatkuessa–saada paniikkikohtauksia, joiden aikana hän tunsi, ettei häntä ole lainkaan olemassa. Tunne oli äärimmäisen tuskallinen, ja saattoi joskus kestää useita tunteja. Terapiassa kävi ilmi, että mies oli jäänyt vanhemmistaan symbioottisella tavalla riippuvaiseksi ja että hän oli tottunut kaikessa toteuttamaan vanhempiensa tahtoa. Paniikkikohtaukset ilmenivät terapian siinä vaiheessa, jossa potilas oli halukas itsenäistymään eikä enää halunnut olla vanhempiensa toiveiden tahdoton toteuttaja. Vanhempien tahdon toteuttaminen oli kuitenkin lapsuudessa muodostunut hänelle ainoaksi olemassaolemisen muodoksi ja nyt toteuttaessaan omia toiveitaan, hän ei enää kokenut olevansa olemassa. Paniikkien läpityöskenteleminen auttoi potilasta irrottautumaan vanhemmistaan, ja hän saattoi vähitellen tuntea, että hänen oli mahdollista olla oma itsensä. Tällä potilaalla oli jo ennen terapiaan hakeutumista ollut paniikkikohtauksia, joiden aikana hän tunsi vain epämääräistä ahdistusta mutta joilla ei ollut mitään tarkempaa sisältöä. Näiden paniikkien voidaan jälkikäteen arvioiden katsoa täyttäneen DSM:n mukaiset paniikkihäiriön kriteerit.
Toinen potilas Nuori miespotilas oli ennen psykoanalyyttistä terapiaa ja terapian alkuvaiheen aikana usein öisin tuntenut vaeltavansa yksin avaruudessa. Tunne oli hyvin ahdistava ja paniikinomainen ja saattoi kestää jopa tunnin. Myös tämän potilaan analyysissa ilmeni, että hän oli symbioottisella tavalla kiinteästi riippuvainen äidistään, mutta hän ei ollut tietoinen tästä riippuvuudestaan. Hoidon aikana kävi vähitellen ilmi, että potilaan paniikinomainen tunne yksinäisyydestä avaruudessa oli hänen pelkoaan joutua erille äidistään ja tällä tavoin hajota tai tuhoutua. Samalla se kuitenkin oli hänen yritystään vapautua tästä riippuvuudesta. Näiden tunteiden läpityöskentely psykoanalyyttisessä psykoterapiassa johti paniikkien loppumiseen ja potilaan vähittäiseen itsenäistymiseen.
Kolmas potilas Nuorehko, hyvin ammatissaan menestynyt, urheilullinen ja ystäväpiirissä suosittu mies tuli hoitoon yllättäen ilmaantuneiden paniikkitilojen vuoksi. Tilat olivat saattaneet kestää jopa 1–2 vuorokautta. Lääkehoito oli auttanut vain vähän. Ennen hoitoa näillä kohtauksilla ei ollut fyysisten tuntemusten lisäksi muuta sisältöä, eivätkä ne myöskään liittyneet mihinkään tiettyyn tilanteeseen. Kyse ei siis ollut fobiasta. Hoidossa oireiden sisällöstä ja psykologisesta merkityksestä selvisi ensin, että vaiva alkoi oidipaalista problematiikkaa sisältäneessä ja pitkään ratkeamattomana jatkuneessa tilanteessa, jossa mies ei epäonnistumisen pelossa ollut uskaltanut kilpailla rakastamastaan naisesta. Seuraavaksi tulivat ilmi puutteet itsenäisyyden saavuttamisessa. Tilannetta pahensi estyneisyys aggressiivisten ja loukkaantumisen tunteiden käsittelyssä. Ristiriitatilanteissa mies oli taipuvainen toimimaan, ajattelemaan ja tuntemaan epäitsenäisesti ja vieraantuneesti. Hän oli koko elämänsä ollut tukena ja turvana läheisilleen, mutta ei ollut itse lapsenakaan saanut riittavästi huomiota omille tarpeilleen. Oireet pahenivat miehen ollessa tiiviimmin tekemisissä äitinsä kanssa. Ahdistuksen taustalla oli itseen ja toiseen liittyvien mielikuvien sekoittuminen siten, että minärakenteet liukenivat. Mies pelkäsi, jääkö itsestä mitään jäljelle, kun hän tunsi hajoavansa ja kutistuvansa.
Neljäs potilas Nuori intellektuaalisesti lahjakas nainen tuli hoitoon, koska hyvin alkaneet opinnot olivat pysähtyneet täysin. Opiskeluvaikeuksien syyksi selvisivät jo pari vuotta jatkuneet kohtauksenomaiset ahdistustilat, joihin oli liittynyt sydänoireita, hikoilua ja puutumista. Oireet kytkeytyivät jossain määrin julkisiin paikkoihin, kuten elokuvateattereihin ja opiskeluryhmiin, mikä viittasi laaja-alaiseen paniikkihäiriöön. Aikaisemmin nainen oli kokenut kaiken elämässään sujuvan hyvin eikä ollut kärsinyt psyykkisistä vaikeuksista. Tämä ongelmattomuus osoittautui pian huonoksi itsetuntemukseksi, kun potilas hoidon aikana huomasi jääneensä kotiin riippuvaiseksi aktiivisesta ja hallitsevasta äidistään. Yritykset muuttaa erilleen kilpistyivät yksinäisyyden aiheuttamiin paniikkituntemuksiin. Terapian jatkuessa potilas kykeni valmistumaan, saamaan työpaikan ja muuttamaan omaan asuntoon. Samalla hänen minuutensa (true-self) eheytyi ja kehittyi.
Viides potilas Nuori nainen tuli terapiaan vanhempiensa vaatimuksesta oltuaan sitä ennen kolme kuukautta psykiatrisessa sairaalassa itsemurhataipumuksen, toisia provosoivan epäsosiaalisen käyttäytymisen ja työkyvyttömyyden takia. Potilas itse koki olevansa kuollut tai elävänsä astraaliruumiissa ja olevansa demonin vallassa. Kaikki tuntui turvattomalta, ja hänellä oli paranoidisia pelkoja. Hoidon kestettyä kaksi vuotta potilas oli toipunut vaikeimmasta rajatilatasoisesta problematiikasta, mutta tilalle tulivat uudeksi oireeksi äkilliset paniikkitilat, joiden takia hän joutui toisinaan lähtemään työstäkin pois. Näiden lyhytaikaisten kohtausten kokemuksellinen sisältö oli tunne hajoamisesta, katoamisesta, poissaolemisesta ja painottomuudesta.
Pohdinta Vaikka paniikkihäiriö on nykyisin itsenäinen kliininen diagnoosi, on edelleen aihetta keskustella, onko kyseessä sittenkään erillinen syndrooma. Tätä aprikoi myös Aronson (4). Kysymystä on syytä pohtia sen vuoksi, että paniikkihäiriöillä ja muilla psykiatrisilla sairauksilla on paljon päällekkäisyyttä erityisesti siten, että vaikeaa ahdistusta ja pelkoja usein esiintyy niissä kaikissa.
DSM:ssa kuvattuun paniikkihäiriöön sisältyy vaikeita psyykkisiä oireita. Kun niitä tarkastellaan psykoanalyyttisen terapian näkökulmasta, päädytään senkaltaisiin kuvauksiin kuin edellä on esitetty. Paniikkihäiriöpotilaan kuolemanpelossa näyttää usein olevan kyse siitä, että potilas, jonka itsenäistymiskehitys on jäänyt kesken, pelkää turvattomana hajoavansa tai peräti tuhoutuvansa, jos hän joutuu eroon hänelle tärkeistä omaisista, esimerkiksi vanhemmista, perheestä tai puolisosta. Tällainen tilanne on usein ihmisellä, jonka tunne-elämän kehityksessä separaatio-individuaatio on jäänyt kesken. Riittävä autonomisuus on tällöin jäänyt saavuttamatta. Näitten vaiheitten vaikeuksista ovat kotoisin monet muutkin psyykkiset sairaudet, kuten depressio, alkoholismi ja monet psykoosit.
Vaikka tässä vaiheessa väitetään, että paniikkihäiriö korjautuu parhaiten bentsodiatsepiinijohdoksilla tai masennuslääkkeillä, on psykoanalyytikon pakko kysyä, perustuvatko käsitykset paniikkihäiriöiden korjautumisesta lääkehoidolla toistaiseksi liian lyhytaikaiseen kokemukseen. Onhan muittenkin psyykkisten häiriöiden hoidossa todettu, että lääkehoito vain lievittää, ja varsinainen persoonallisuuden kypsyminen tapahtuu parhaiten pitkäaikaisessa psykoanalyyttisessa terapiassa. On vaikea uskoa mielipiteitä, joiden mukaan psykoterapia tuottaa huonoja tuloksia paniikkihäiriöiden hoidossa, jos näin pessimistinen käsitys perustuu vain lyhytaikaisiin, tukeviin hoitoihin.
Kirjallisuutta 1 Lepola U. Panic disorder. A clinical, neurochemical, neurophysiological and neuroradiological study. Series of reports, Department of neurology. Kuopio 1990.
2 Ballenger JC. Toward an integrated model of panic disorder. Am J Orthopsychiatry 1989;59:284–293.
3 Vauhkonen K. A psychoanalytic viewpoint on panic reaction. Kirjassa: Many faces of panic disorder. Psychiatria Fennica supplementum, 1989.
4 Aronson TA. Is panic disorder a distinct diagnostic entity? A critical review of the borders of a syndrome. J Nerv Ment Dis 1987;175:584–594.
Kirjoittajat Pekka Kiviranta psykiatrian dosentti HYKS Juhani Mattila LKT, psykiatrian erikoislääkäri
Artikkelin tunnus: sll04826 (92171663)
© 2004 Suomen Lääkäriliitto
Aikakauskirja Duodecim
2008;124(2):177-83
Sari Lindeman
Ahdistuneisuushäiriöt ja kognitiiviset psykoterapiat
Foobinen merkitysorganisaatio
Kognitiivis-konstruktiivinen psykoterapia
Oma potilas
Pohdinta
Kirjallisuutta
Kognitiivis-konstruktiivisessa psykoterapiassa pyritään ymmärtämään psyykkisen häiriön syntyminen lähtien varhaisesta kiintymyssuhteesta, jonka ajatellaan säätelevän yksilön myöhempää vuorovaikutusta ympäristönsä kanssa. Ihminen toimii tässä vuorovaikutuksessa tietoisten ja tiedostamattomien ennakointien mukaisesti ja ottaa vastaan niihin sopivaa tietoa. Näin tiedon prosessointitavat vahvistuvat ja kokemuksille annetut merkitykset vakiintuvat. Koska ihmisellä on tarve ylläpitää kokemusta minuutensa jatkuvuudesta ja sisäisen maailmansa johdonmukaisuudesta, hän pitää kiinni myös haitallisista kokemuksista. Tämän vuoksi erityisesti pitkäaikaisissa häiriöissä muutos vie aikaa. Paniikkihäiriöstä kärsivä potilas jäsentää maailmaa turvallisuuden ja turvattomuuden tunteen kautta, ja tätä tunnetta säätelee erityisesti kokemus hallinnasta. Kirjoituksessa kuvataan paniikkihäiriöstä kärsineen potilaan psykoterapiaprosessia ja tervehtyminen selitetään kognitiivis-konstruktiivisesta viitekehyksestä.
Paniikkihäiriössä on kysymys toistuvien, spontaanien paniikkikohtausten esiintymisestä, josta seuraa eriasteisia käyttäytymisen muutoksia. Potilas välttää paikkoja, joissa paniikkikohtaus voi tulla tai varautuu niihin varmistelemalla tilanteista poispääsyn. Kognitiiviset ja kognitiivis-behavioraaliset psykoterapiat ovat tehokkaita paniikkihäiriön hoidossa. Niiden tehokkuus perustuu ensisijaisesti altistukseen (Roth ja Fonagy 2005). Psykoterapiaote määrittyy kuitenkin toisin, jos potilaalla on samanaikaisesti persoonallisuushäiriö, koska sen ajatellaan ylläpitävän oireita eli paniikkikohtauksia ja niiden pelkoa. Kliinisessä työssä tavallinen tilanne on kuitenkin sellainen, että paniikkioireilu on kestänyt vuosia mutta potilaalla ei ole persoonallisuushäiriötä. Sen sijaan voidaan puhua »panikoijan identiteetistä» (Toskala ja Hartikainen 2005). Tällöin on perusteet psykoterapialle, jossa pyritään ymmärtämään oireilun rakentuminen kehityksellisesti ja ylläpito osana minuutta.
Ahdistuneisuushäiriöt ja kognitiiviset psykoterapiat Ahdistuneisuushäiriöiden - joihin siis paniikkihäiriökin luetaan - hoidossa perinteiset kognitiiviset psykoterapiat pohjautuvat kognitiiviseen malliin emotionaalisista häiriöistä. Sen mukaan väärintulkinnat ruumiillisista tuntemuksista lisäävät ahdistuneisuutta, mikä taas voimistaa ruumiillisia tuntemuksia tuottaen paniikin noidankehän (Clark 1986). Siinä vaaraa tyypillisesti yliarvioidaan ja omaa selviytymistä aliarvioidaan (Greenberg 1989).
Beck (1985) nimittää tätä haavoittuvuudeksi, joka on hänen mukaansa keskeistä kaikissa ahdistuneisuushäiriöissä: kokiessaan sisäistä tai ulkoista uhkaa henkilö ei luota selviytymiseensä. Sisällöllisesti uhka voi olla erilainen eri ahdistuneisuushäiriöissä, kuten uhka häpäistymisestä muiden silmissä sosiaalisten tilanteiden pelossa tai hallinnan menettämisestä paniikkihäiriössä (Toskala 2001). Pelko hallinnan menettämisestä voi ilmaantua ahtaudessa (lentokone, väentungos) tai avoimilla paikoilla (sillat, aukeat paikat) (Guidano 1991).
Kognitiivisten psykoterapioiden »toinen polvi» tuli käyttöön, kun italialaiset psykoterapeutit Vittorio Guidano ja Giovanni Liotti (1983) kehittivät kognitiivis-konstruktiivisen persoonallisuusteorian minuuden rakentumisesta. Sen mukaan tietäminen on adaptiivinen prosessi, jossa mieli konstruoi sisäisesti johdonmukaisen maailman kokemusten virrasta. Siihen asti psykopatologioiden ymmärtämisessä korostettiin kokemusten »näkyviä» merkityksiä, joita ilmaistaan sanallisesti, ja nyt kiinnostuttiin siitä, miten tietoa käsitellään ja rakennetaan mielessä eli »kieliopista». Guidano (1987, 1991) yhdisti kognitiivis-konstruktiiviseen persoonallisuusteoriaan Bowlbyn (1977, 1993) kiintymyssuhdeteorian, ja näin syntyi merkitysorganisaatioiden teoria (Guidano 1991).
Foobinen merkitysorganisaatio Merkitysorganisaatioiden teorian keskeinen käsite on persoonallinen merkitysorganisaatio (personal meaning organization) (Guidano 1991). Tiivistetysti ilmaisten sillä tarkoitetaan kullekin ihmiselle tyypillistä tapaa selittää ja jäsentää kokemuksiaan ja antaa niille merkityksiä. Merkitysorganisaatio rakentuu varhaisessa vuorovaikutuksessa syntyneen ydinkokemuksen ohjailemana. Psyykkisissä häiriöissä varhaisessa vuorovaikutuksessa syntynyt ydinkokemus voi olla esimerkiksi turvattomuus tai vaille jääminen. Kasvu- ja kehitysolosuhteiden mukaan tämä ydinkokemus alkaa vaihtelevasti määrätä sitä, millaisia merkityksiä henkilö antaa kokemuksilleen ja miten hän on suhteessa itseensä ja muihin. Tarve kokea psyykkistä jatkuvuutta tekee ymmärrettäväksi sen, että kokemuksia selitetään tavalla, joka on sopusoinnussa ydinkokemuksen kanssa. Paniikkihäiriöön liitetään foobinen merkitysorganisaatio, jota Toskala ja Hartikainen (2005) nimittävät turvattomuuden merkitysorganisaatioksi (taulukko 1).
Paniikkihäiriöstä kärsivällä aktivoituu herkästi turvattomuuden kokemus, joka saa aikaan turvahakuista käyttäytymistä ja tarvetta suojautua vaaroilta. Ulospäin hän kuitenkin haluaa näyttää vahvalta ja selviytyvältä, ja tähän hän myös pakonomaisesti pyrkii. Mäntymaan (2000) mukaan tämä ylikorostunut hallinnan tarve johtuu pelosta omia sisäisiä tuntemuksia ja tapahtumia kohtaan - toisin kuin esimerkiksi syömishäiriöisessä merkitysorganisaatiossa (Guidano 1991), jossa pelätään muiden kritiikkiä tai ymmärtämättömyyttä.
Merkitysorganisaatioita ei voida nimistään huolimatta suoraviivaisesti yhdistää tiettyyn diagnoosiin. Oiretasolla ihminen voi kärsiä masennuksesta tai ahdistuneisuudesta kaikissa merkitysorganisaatioissa (Mäntymaa 2000). Vaikka kognitiivis-konstruktiivisessa psykoterapiassa keskitytäänkin diagnosoinnin ja häiriökeskeisyyden sijasta ymmärtämään yksilöä (Neimeyer 1993), se mahdollistaa tasodiagnostisenkin (neuroosi-rajatila-psykoosi) arvioinnin, koska psykopatologiaa tarkastellaan prosessiulottuvuuksilla. Nämä ovat minäintegraatio, abstrahointikyky ja psyykkinen joustavuus (Guidano 1987, 1991). Kognitiivis-konstruktiivisessa psykoterapiassa muutoksen ajatellaan tapahtuvan näillä ulottuvuuksilla siten, että potilas kykenee aikaisempaa joustavampaan merkityksenantoon ja vaikeilta tuntuvien kokemusten sallimiseen (integraatioon). Merkitysorganisaatio ei muutu toiseksi psykoterapiassa.
Kognitiivis-konstruktiivinen psykoterapia Kognitiivis-konstruktiivinen psykoterapia on menetelmiltään joustavaa; tärkeintä on menetelmien oikea ajoitus (Guidano ja Liotti 1983). Koska psyyke on rakentunut hierarkkisesti, niin muutoskin voi tapahtua asteittain pintatasolta syvätasolle. Altistus »kohdistuu» psyyken pintarakenteisiin, kuten asenteisiin itseä ja maailmaa kohtaan (Guidano ja Liotti 1983), mutta siitä seuraa usein muutos syvätasolla, siis kokemuksellisella, sanattomalla tasolla.
Paniikkihäiriöpotilaan psykoterapiassa lähtökohta on se, että hädän ja turvattomuuden tunteet ovat uhkaavia, ja siksi potilas pyrkii torjumaan tai pakenemaan niitä. Tällaisesta reagoinnista Toskala (esim. Toskala ja Hartikainen 2005) käyttää käsitettä reaktiivinen positio. Se tarkoittaa, että paniikkiin liittyvät ruumiilliset tuntemukset ja niistä seuraavat katastrofiajatukset saavat vallan ja potilaan on paettava turvalliseen paikkaan. Reaktiivisessa positiossa potilaalla ei ole »keskusteluyhteyttä» omaan kokemukseensa. Ensimmäinen terapeuttinen strategia tähtääkin siihen, että potilas hahmottaa ja jäsentää sen, miten paniikkiolotila hänen mielessään tilannekohtaisesti rakentuu. Tähän vaiheeseen kuuluu tunteiden, ajatusten ja ruumiillisten tuntemusten nimeäminen ja sen tutkiminen, millaisia merkityksiä potilas kokemuksilleen antaa.
Merkitysorganisaatioiden teorian mukaan minäjärjestelmä muodostuu välittömästä, kokevasta puolesta (englannin kielen »I») ja kokemuksia tietoisesti arvioivasta puolesta (englannin kielen »me»), joiden dialogissa merkitykset syntyvät ja merkitysorganisaatiolle tyypilliset piirteet näyttäytyvät. Terapian toinen vaihe kohdistuukin tämän dialogin tunnistamiseen. Se tuottaa tietoa potilaan uskomuksista ja lisää ymmärrystä paniikkioireilun todellisesta luonteesta. Foobinen oireilu voi sisältää pelkoja siitä, että kukaan ei voi auttaa, tai se voi heijastaa syviä turvattomuuden tai häpeän kokemuksia.
Se, että potilas pystyy määrittelemään paniikin sisäiseksi prosessiksi ja tunnistaa kokemisen ja selittämisen välisen suhteen, mahdollistaa niiden tarkastelemisen »etäältä». Tällaisesta itseen kääntymisestä ja omien sisäisten tilojen ja prosessien havainnoimisesta käytetään käsitettä refleksiivisyys (Toskala ja Hartikainen 2005). Refleksiivisyyden perusta rakentuu lapsuuden varhaisissa kiintymyssuhteissa, kun vanhempi ymmärtää lapsen tunnetiloja sekä peilaa ja selittää niitä. Tällöin lapsi kykenee luomaan mieleensä malleja (representaatioita) omista kokemuksistaan ja sisällyttämään niitä itseensä. Parhaiten tämä toteutuu turvallisessa kiintymyssuhteessa, jota luonnehtii vanhemman sensitiivisyys ja johdonmukaisuus suhteessa lapsen tunteisiin (Fonagy ym. 1991, Guidano 1991, Fonagy ja Target 1997). Paniikkihäiriössä refleksiivisyyttä pyritään kehittämään suhteessa pelkoon ja turvattomuuteen, jolloin nämä alun perin uhkaavuuden vuoksi torjutut tunteet saattavat saada vaihtoehtoisen, vähemmän uhkaavan merkityksen, ja potilas voi »turvallisesti pelätä».
Psykoterapian edetessä näkökulmaa voidaan laajentaa siihen, miten paniikkikohtausten taustalla olevat uskomukset ja pelot näyttäytyvät interpersonaalisella tasolla eli ihmissuhteissa. Guidanon (1991) mukaan tunteita on mahdollista muuttaa ainoastaan tuntemalla; ajatusten muuttaminen ei riitä. Siksi kognitiivis-konstruktiivisessa psykoterapiassa pyritään varhaiseen kehitykseen kuuluvien primaaritunteiden (suru, viha, pelko) (Greenberg ja Paivio 1997) tavoittamiseen ja niiden empaattiseen reflektoimiseen. Psykoterapiassa tulisi saavuttaa ymmärrys siitä, miten paniikki on rakentunut lähtien varhaisesta kiintymyssuhteesta ja miten potilaan elämänhistoria on ohjannut ja vahvistanut minuutta foobiseen suuntaan. Tavoitteena on lisätä tiedonkäsittelyn toimivuutta ja adaptiivisuutta yksilölle luontaisen merkitysorganisaation sisällä.
Kuvaan paniikkihäiriöstä kärsineen potilaan kognitiivis-konstruktiivista psykoterapiaprosessia. Psykoterapia kesti kolme vuotta, ja istuntoja oli 1-2 kertaa viikossa. Istunnot nauhoitettiin. Tämä kirjoitus julkaistaan potilaan luvalla.
Oma potilas Potilas on noin 30-vuotias, akateemisesti kouluttautunut mies, joka tuli yksityislääkärin ohjaamana psykoterapiaan. Hän oli hakeutunut yksityislääkärin vastaanotolle paniikkikohtausten vuoksi ja halusi päästä niistä »vihdoinkin kokonaan eroon». Ensimmäisen pakenemiseen johtaneen paniikkikohtauksen potilas oli saanut opiskeluaikana noin kymmenen vuotta sitten. Seurustelun ja perheen perustamisen alkuvaiheessa sekä myöhemmin avioeron yhteydessä paniikkioireilu oli merkittävästi lisääntynyt.
Psykoterapia aloitettiin tilanteessa, jossa potilaalle oli kehittynyt kohtalaisen laaja-alainen välttämiskäyttäytyminen. Hänelle oli hankalaa erityisesti kaupungilla oleminen, siltojen ylittäminen, hammaslääkärissä käynnit (ei ollut käynyt vuosiin), parturissa käynnit, matkustaminen - erityisesti lentokoneella, jolla potilas ei ollut uskaltanut matkustaa enää vuosiin. Työyhteisössä tilanteet, joista pois pääseminen oli hankalaa, aiheuttivat voimakasta ennakoivaa ahdistusta ja ajoittain välttelyä. Potilas kuvasi tärkeimmäksi ongelmakseen paniikkiolotilat erinäisissä tilanteissa ja ahdistuneisuuden ajatellessa tulevia kohtauksia. Paniikkikohtaus noudatti kaavaa, jossa potilas aluksi tunsi kiristystä niskassa ja päässä ja häntä huimasi, ja tämän jälkeen katastrofiajatukset aktivoituivat (»tulen hulluksi», »menetän työkykyni»). Diagnostisesti kysymyksessä oli paniikkihäiriö, johon liittyy julkisten paikkojen pelko (F41.00). Potilas ei täyttänyt minkään persoonallisuushäiriön diagnostisia kriteereitä.
Persoonallisuuden merkitysorganisaatioita arvioitiin psykoterapian eri vaiheissa kyselylomakkeella (Picardi 2003), joiden väittämiin potilas otti kantaa, ja vastaukset pisteitettiin.
Merkitysorganisaatio ja tiedonprosessoinnin laatu alussa ja lopussa. Potilas sai eniten pisteitä foobista merkitysoganisaatiota kuvaavista osioista kaikilla mittauskerroilla, mutta psykoterapian aikana pistemäärä pieneni. Potilaalla oli siis koko ajan foobinen merkitysorganisaatio, mutta siinä tapahtui siirtymä vähemmän foobiseen suuntaan eli oiretaso lieveni. Taulukossa 2 on esitetty psykoterapian aikana tapahtuneet tiedon prosessoinnin keskeiset laadulliset muutokset.
Psykoterapian aikana potilaan minäintegraatio kehittyi, toisin sanoen hän koki vaihtelevasti erilaisia tunteita ilman, että se olisi muuttanut hänen perustunnettaan siitä, millainen hän on. Potilas myös havaitsi hallinnan tunteen yhteyden itsearvostukseen. Tämä heijasti tiedonprosessoinnin laadullista muutosta, joka määritellään abstrahointikyvyksi (Toskala ja Hartikainen 2005).
Psykoterapian alku: reaktiivinen positio. Psykoterapian alussa potilas oli reaktiivisessa positiossa suhteessa ahdistukseen. Hän koki, että hänen oli pakko toimia somaattisten tuntemusten ja niiden herättämien merkitysten pohjalta välittömästi, ja hän turvautui herkästi rauhoittavaan lääkitykseen: »Sitten alkoi tulla levoton olo ja piti ottaa rauhoittavaa lisää. Kävin pyöräileen kaupungilla ja tuli niin huono olo että tuntu että kontrolli lähtee ja lähdin kotiin.» (Potilaan kirjoittamaa tekstiä)
Potilaan oma tavoite psykoterapian suhteen oli alusta asti »päästä ahdistuksesta eroon»:
P(otilas): »Mä olen monta vuotta tän kanssa venkoillut. Päätin että nyt haetaan psykiatrilta apua ja me saadaan se pois, niskat nurin ahdistukselta.»
T(erapeutti): »Niskat nurin ahdistukselta, joo-o. Mitä ajattelet, onko me väännetty ne niskat nurin?» (psykoterapia oli kestänyt jo jonkin aikaa)
P: »No eipä voi sanoa.»
Alussa terapeutti pyrki realisoimaan potilaalle terapiaprosessin oletettavaa lopputulosta. Tämä »rehellisyys» todennäköisesti herätti luottamusta ja pohjusti hyvää yhteistyösuhdetta. Paniikkikohtaus noudatti tietynlaista kaavaa:
P: »Ensimmäisenä tulee se, että kiristää päänahkaa, ja niska-hartiaseutua. Pitää koko ajan venytellä, että se paranis. Sitä kautta alkaa tulla painava olo ja semmoinen, että lähteeköhän tässä taju. Sitten alkaa huimata ja ahdistaa eikä pysty olemaan paikallaan. Sitte alkaa ajatus siitä, että missä on pakoreitti, mistä pääsisi pakenemaan. Ja sitte miettii, että onnistuuko se lähteminen, että jos olo menee niin huonoksi, että jalat lähtee alta, että uskaltaako lähteä kävelemään vai rojahtaako kesken matkan. Ja sama esimerkiksi hiihtolenkillä. Sitä miettii, että uskaltaako lähteä, jos siellä sitten rojahtaa ja hankeen tipahtaa ja jos kukaan ei huomaa.»
T: »Joo-o, joo-o. Sä siis tavallaan pelkäät sitä, että jos sä saat sen kohtauksen, että kukaan ei huomaa ja sä jäät avutta.»
P: »No vähän niinku, se on yksi. Ja sitten siinä on se häpeä.»
Häpeä ja avuttomuus olivat tunteita, joita potilas ei voinut sisällyttää hyväksyttävään minuuteensa. Koska turvattomuuden kokemukset olivat potilaalle uhkaavia, ulkoistavan suhteen luominen paniikkiin loi kokemusta hallinnasta ja turvallisuudesta. Psykoterapian alkuvaiheessa potilas kertoi pystyvänsä provosoimaan oireita:
T: »Välillä ikään kuin haastoit sitä [paniikinomaista oloa] tulemaan?»
P: »Joo silloin kun oli parempi olo. Sitä vähän kokeilee, että tuleeko se. Mutta nyt kun on koko ajan kireä olo, niin silloin se ahdistus tuntuu ylivoimaiselta. Sitä yrittää vaan päästä sellaiseen parempaan olotilaan, että sitä pystyis taas haastamaan.»
T: »Yhym-m, yhym-m. Se kuulostaa sellaiselta, että se ahdistus on jossakin 'tuolla', ulkopuolella.»
Ruumiillisten tuntemusten tietoinen tuottaminen merkitsi myös kokemusta siitä, että oireilu on omassa hallinnassa ja voitettavissa.
Vähitellen reaktiivisesta positiosta kohti refleksiivistä positiota. Vähitellen psykoterapian edetessä potilas alkoi hahmottaa ja tarkastella itsensä eri puolia ja suhdetta omaan ahdistukseensa. Hänen reaktiivinen tapansa toimia ja ajatella muuttui ahdistusta tarkastelevaksi ja sen merkitystä pohtivaksi. Psykoterapian alussa potilas puhui: »Aina jos saa vähäksi aikaa ajatuksen käänettyä pois niin sitten pitääkin ajatella että paraniko se olo ja sitten taas mennään, huimaa, oksettaa ja kuumottaa ja sitten pelottaa että taju lähtee.» Myöhemmin potilas kertoi tilanteesta kuntosalissa, jossa tuli huimaava ja huono olo: »Sitten ajattelin, että älä ala tässä ahdistaan, ei tässä ole oikeasti mitään pelottavaa.» Sisäinen dialogi muuttui siis sävyltään kontrolloivasta rauhoittavaksi.
Potilaan kirjoittama teksti kuvaa refleksiivistä positiota, jossa hän tarkastelee myös laajemmin ahdistuksen merkitystä ihmissuhteissaan: »Ajattelin omaa oloani ja syitä siihen. Ajattelen melkein kaikki 'pakoksi' ja se ahdistaa ja pelottaa ja tuntuu ettei selviä, kun kaikki on 'pakkoja'. Sitten mietin tätä omaa vaativuustasoa ja se on varmaan avain. Pidän itseäni huonompana kuin muut koska en voi tehdä mitä haluan koska ahdistuneisuus sen estää.»
Ymmärrys paniikin rakentumisesta loi luottamusta selviytymiseen ja rohkaisi potilasta kohti ahdistavia tilanteita epäilystä huolimatta. Kun hän alkoi työstää kokemuksiaan, se myös generoi oivalluksia:
P: »Mä oon itse huomannut, että mä heijastan näitä omia ajatuksiani toisen päähän.»
T: »Yhymm-m.»
P: »Mä oon varmaan itse hirveän kriittinen ja laitan sen sitten toisen päähän.»
T: »Toihan on tärkeä oivallus.»
Tämä muutos ilmensi siitä, että potilas alkoi tarkastella ja ilmaista itseään erillisyyden näkökulmasta.
Integraatio: salliva suhde kiellettyihin tunteisiin. Psykoterapian alussa pelko ja turvattomuus olivat täysin pois suljettuja, mutta myöhemmin potilas pystyi sietämään niitä. Tämän integraation teki mahdolliseksi ensisijaisesti reflektointikyvyn kehittyminen. Potilas kykeni myös joustavasti löytämään vaihtoehtoisia tulkintoja fyysisille tuntemuksille ja ilmaisemaan niitä. Joustavuudesta kertoo potilaan antama esimerkki vuorovaikutustilanteesta, jossa ilmaantui huimausta, hengityksen tihentymistä ja ahdistuksen tunnetta: »Ajattelin, että elimistö tässä antaa vääriä signaaleja että eipä tässä». Potilas oivalsi, että paniikkioireilu liittyy totuttuun minuuteen ja jatkuvuuden kokemiseen ja siksi siitä oli vaikea »luopua»: »Sitten kun välillä alkaa olo parantua, niin alkaa käyttää nuuskaa, josta tulee huono olo. On käynyt mielessä, että onko siinä joku että ei halua päästää siitä ahdistuksesta irti?» Psykoterapian aikana tapahtuneen muutoksen voi tiivistää toteamukseen, että potilaan suhde ahdistukseen muuttui torjuvasta sallivaksi ja hän uskalsi myös pelätä:
T: »Entäs jos nyt tulee ahdistusta, mitäs sitten?»
P: »No, sitten se tulee, ei siinä mitään. Nytkin on semmoinen kiristävä olo mutta se on normaalia.»
T: »Joo-o, sä et enää sano, että sä pelkäät, että sulle tulee ahdistus.»
P: »No kyllä mä varmaan vähän pelkäänkin.»
Pohdinta Käsitteellistämisellä (case formulation) tarkoitetaan tiivistettyä arviota siitä, mikä on aiheuttanut ja ylläpitää potilaan interpersonaalisia tai intrapsyykkisiä ongelmia, ja se perustuu teoriaan psyykkisistä toiminnoista. Kognitiivis-konstruktiivisessa käsitteellistämisessä ongelmallinen kokeminen rekonstruoidaan suhteessa sisäisiin prosesseihin sekä siihen, miten se ilmentyy läheisissä ihmissuhteissa ja miten se on rakentunut varhaisissa vuorovaikutussuhteissa (Karila ym. 2001). Esimerkkipotilaalla oli kolme uhkaavaksi koettua, integroitumatonta kokemusta: avuttomuus, häpeä ja pelko avutta jäämisestä. Suojaksi näitä kokemuksia vastaan hän oli rakentanut kontrafobisesti pakottavan selviytyvyyden ja läheisten suhteiden välttelyn.
Potilaan elämänhistoriassa merkityksellisiä olivat vanhempien avioero ja sitä edeltävät vaiheet lapsuusvuosina. Potilas koki äidin ylisuojelevaksi, joka ei luottanut hänen selviytymiseensä. Varhaisista vaiheistaan hän muisti yksittäisiä tilanteita, joissa oli samanaikaisesti pelännyt ja jäänyt avutta. Isä oli poissaoleva ja äiti ahdistunut. Empaattisen reflektoivan suhteen puuttuessa hädän ja turvattomuuden kokemukset oli täytynyt sulkea pois ja myöhemmin aikuisuudessa suojautua tunteita ylikontrolloimalla.
Guidanon (1991) mukaan foobinen merkitysorganisaatio kehittyy ahdistuneen kiintymyssuhteen (Bowlby 1988) seurauksena. Henkilöllä on ambivalentti suhde autonomiaansa eli samanaikainen tarve takertua ja olla autonominen ihmissuhteissaan. Potilas ei ollut koskaan ilmaissut negatiivisia tunteitaan ja omia tarpeitaan vanhemmilleen. Jämäkkyyden (assertiivisuuden) puute ihmissuhteissa oli ymmärrettävissä siten, että se oli ristiriidassa ambivalenssin kanssa. Psykoterapian myötä potilas alkoi reflektoida suhdettaan muihin ja opetella aikuisen tapoja ilmaista mielipiteitään. Liottin (1991) mukaan suhde terapeuttiinkin on ambivalentti: terapeutti on auttaja mutta samalla henkilö, josta on pysyttävä etäällä ennakoimattomuuden tai hallintapyrkimyksen takia. Myös tämä otettiin psykoterapiassa avoimeen tarkasteluun.
Psykoterapiassa käytettiin joustavasti erilaisia menetelmiä. Potilas altisti itseään tilanteille, joissa ahdistusoireita saattoi esiintyä. Psykoterapeutti kuitenkin arveli, että altistamisesta tuli suoritus, joka tuki dysfunktionaalista pyrkimystä olla pakonomaisesti vahva ja selviytyvä. Altistusta pidettiin kuitenkin tärkeänä, ja sitä oli vaihtelevasti terapeuttisen yhteyden mukaan. Oiretasolla tapahtui paljon muutoksia: välttämiskäyttäytyminen väheni merkittävästi, samoin tarve käyttää rauhoittavia lääkkeitä. Terapiaprosessin aikana tapahtuneen muutoksen ydin oli potilaalle kehittynyt itsereflektointikyky. Tämä loi yhteyden omiin kokemuksiin ja mahdollisuuden vaikuttaa niihin sisältyviin merkityksiin.
Kirjallisuutta Alho L, Ruuska P, Toskala A. Työuupumus merkitysorganisaatioiden näkökulmasta. Psykologia 2003;28:416-25.
Beck AT. Vulnerability: the core of anxiety disorders. Kirjassa: Beck AT, Emery G, Greenberg RL. Anxiety disorders and phobias. A cognitive perspective. New York: Basic Books 1985, s. 67-81.
Bolwby J. A secure base. Clinical applications of attachment theory (reprinted). London: Routledge 1993.
Bowlby J. Developmental psychiatry comes of age. Am J Psychiatry 1988;145:1-10.
Bolwby J. The making and breaking affectional bonds I. Aetilogy and psychopathology in the light of attachment theory. Br J Psychiatry 1977;130:201-9.
Clark DM. A cognitive model of panic. Beh Res Ther 1986;24:461-70.
Fonagy P, Steele M, Steele H, Moran GS, Higgitt AC. The capacity for understanding mental states: the reflective self/parent in mother and child and its significance for security of attachment. Infant Ment Health J 1991;12:201-18.
Fonagy P, Target M. Attachment and reflective function: their role in self-organization. Dev Psychopathol 1997;9:679-700.
Greenberg RL. Panic disorder and agoraphobia. Kirjassa: Scott J, Williams JMG, Beck AT, toim. Cognitive therapy in clinical practice. An illustrative casebook. New York: Routledge 1989, s. 25-49.
Greenberg LS, Paivio SC. Working with emotions in psychotherapy. New York: The Guilford Press 1997.
Guidano VF. Complexity of the self: A developmental approach to psychopathology and therapy. New York: The Guilford Press 1987.
Guidano VF. The self in process: toward a post-rationalist cognitive therapy. New York: The Guilford Press 1991.
Guidano V, Liotti G. Cognitive processes and emotional disorders. New York: The Guilford Press 1983.
Karila I, Holmberg N, Laaksonen R. Käsitteellistäminen. Kirjassa: Kähkönen S, Karila I, Holmberg N, toim. Kognitiivinen psykoterapia. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2001, s. 37-56.
Liotti G. Patterns of attachment and the assessment of interpersonal schemata: understanding and changing difficult patient-therapist relationships in cognitive psychotherapy. J Cogn Psychother Int Quarter 1991;5:105-14.
Mäntymaa K. Persoonallisuuden merkitysorganisaatioiden kehittyminen Redan kuvamana. Kirjassa: Kuusinen KL, toim. Kognitiivinen psykoterapia ja kiintymyssuhdeteoria. Jyväskylä: Jyväskylän yliopiston täydennyskoulutuskeskus 2000, s. 54-83.
Neimeyer RA. An appraisal of constructivist psychotherapies. J Consult Clin Psychol 1993;61:221-34.
Picardi A. First steps in the assessment of cognitive-emotional organization within the framework of Guidano´s model of the self. Psychother Psychosom 2003;72:363-5.
Roth A, Fonagy P. What works for whom? A critical review of psychotherapy research. 2. painos. New York: The Guilford Press 2005.
Toskala A. Sosiaalinen fobia ja paniikkihäiriö. Kirjassa: Kähkönen S, Karila I, Holmberg N, toim. Kognitiivinen psykoterapia. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2001, s.111-21.
Toskala A, Hartikainen K. Minuuden rakentuminen. Psyykkinen kehitys ja kognitiivis-konstruktiivinen psykoterapia. Jyväskylän koulutuskeskus Oy. Keuruu: Otava 2005.
SARI LINDEMAN, mvs. professori, erikoislääkäri, vaativan erityistason psykoterapeutti, psykoterapian kouluttajapätevyys
Oulun yliopisto, psykiatrian klinikka
ja
OYS:n psykiatrian klinikka, psykoterapiapoliklinikka
PL 5000, 90014 Oulun yliopisto
Artikkelin tunnus: duo96999 (096.999)
© 2008 Suomalainen Lääkäriseura Duodecim
Lääkärikirja Duodecim
8.9.2008
Matti Huttunen, psykiatrian erikoislääkäri
Oirekuva, esiintyminen ja kulku
Tausta ja syyt
Itsehoito
Hoito
Paniikkihäiriölle ovat ominaisia tiheästi toistuvat paniikkikohtaukset, jatkuva huoli niiden uusiutumisesta tai kohtausten pelon aiheuttama käytöksen muutos. Kohtauksille on ominaista äkillisyys ja odottamattomuus. Jos kohtauksiin liittyy julkisten paikkojen pelko 1 (esim. liikennevälineet, kauppa), tilaa kutsutaan myös agorafobiaksi.
Oirekuva, esiintyminen ja kulku Kohtauksen aikana ilmeneviä oireita ovat sydämentykytys, rintakivut, hikoilu, vapina, hengenahdistus, tukehtumisen tai kuristumisen tunne, pahoinvointi, vatsavaivat, huimaus, pyörtymisen tunne, puutuminen, kihelmöinti, vilunväreet tai kuumat aallot. Seurauksena oireista on usein kuoleman, itsensä hallitsemisen menetyksen tai sekoamisen pelko, epätodellisuuden tunne tai itsensä vieraaksi tunteminen. Sydänoireet ja pelot saavat kohtauksesta kärsivän pelkäämään äkillistä kuolemaa tai "hulluksi" tuloa. Kohtauksia voi ilmetä myös nukkuessa, mutta ne eivät liity unien näkemisvaiheeseen.
Paniikkikohtausten tiheys vaihtelee, niitä voi ilmetä viikoittain tai harvemmin ja voimakkuudeltaan eriasteisina ryppäinä. Paniikkihäiriön diagnoosi edellyttää, että henkilö on huolissaan joko kohtausten toistumisesta tai kohtausten pelko on johtanut paniikkia aiheuttavien tilanteiden välttämiseen, mikä kaventaa jokapäiväistä elämää. Tällöin henkilö ei kohtausten pelossa uskalla mennä kauppaan, julkisiin liikennevälineisiin tai muihin sosiaalisiin tilanteisiin.
Paniikkihäiriö on selvästi yleisempää naisilla. Noin 1–3 % aikuisista kärsii paniikkihäiriöstä jossain elämänsä vaiheessa, suuri osa heistä kärsii myös paniikkikohtausten pelon aiheuttamasta julkisten paikkojen pelosta. Yli puolella alttius eriasteisiin ja eri tiheydellä ilmeneviin kohtauksiin säilyy vuosia tai vuosikymmeniä. Kohtausten pelko, niihin liittyvä häpeä ja niiden tuloksena kehittyvä sosiaalinen eristäytyminen lisäävät alttiutta depressioihin, alkoholin ongelmakäyttöön, työkyvyttömyyteen ja itsetuhoisuuteen.
Tausta ja syyt Paniikkikohtausten syy ja tausta on monisyinen ja osin tuntematon. Osa ihmisistä on keskimäärin selvästi herkempiä reagoimaan paniikkikohtauksella sekä pelkoreaktion laukaisemiin hengitystiheyden muutoksiin että ero- ja traumatilanteisiin. Lapsuuden ja muut aikaisemman elämän äkilliset traumaattiset kokemukset lisäävät alttiutta paniikkikohtauksiin.
Paniikkikohtauksia ilmenee oireina myös joissakin somaattisissa sairauksissa. Tällaisia sairauksia ovat kilpirauhasen liikatoiminta (ks. kilpirauhasen sairaudet 2), lisäkilpirauhasen liikatoiminta (ks. kalsiumaineenvaihdunnan häiriöt 3), lisämunuaisen ytimen kasvain feokromosytooma, (ks. lisämunuaisen sairauksia 4) sisäkorvan toiminnan häiriö tai tietyt sydämen rytmihäiriöt 5.
Itsehoito Paniikkihäiriön itsehoidossa ja hoidossa on olennaista estää paniikkikohtausten aiheuttama jokapäiväistä elämää kaventava sosiaalisten tilanteiden, liikennevälineiden tms. välttäminen.
Tämä päämäärä on helpompi saavuttaa, jos lähi-ihmiset ymmärtävät odottamattomiin kohtauksiin liittyvän paniikinomaisen pelon asteen. Pelkojen väheksyminen tai mitätöinti pahentaa niiden hallinnan oppimista.
Paniikkikohtauksista ja -häiriöstä kärsiville on monilla paikkakunnilla järjestetty erilaisia oma apu- ja rentoutusryhmiä. Saatavilla on myös hyviä itsehoitokirjoja.
Hoito Vaikka paniikkikohtaukset ovatkin sinänsä vaarattomia, niiden voimakkuus ja toistumisen pelko edellyttää usein joko lääkehoitoa tai jonkun muotoista psykoterapiaa. Lääkkeiden avulla kyetään tehokkaasti estämään kohtausten toistumista. Lääkkeinä käytetään joko serotoniinin aineenvaihduntaan vaikuttavia masennuslääkkeitä tai bentsodiatsepiineja. Psykoterapiassa keskeisenä osiona on oirevalistus sekä välttämiskäytöksen estäminen ja hoito. Ensisijaisena vaihtoehtoina ovat kognitiivinen psykoterapia tai pelkoihin asteittain totuttava käyttäytymisterapia.
Käytettyjä lähteitä Isometsä E. Paniikkihäiriö. Kirjassa Lönnqvist J, Heikkinen M, Henriksson M, Marttunen M, Partonen T (toim.) Psykiatria. 5.painos. Kustannus Oy Duodecim 2007, s. 157–195.
Marks I. Pelko – osa elämää. Prometheus Kustannus Oy 2007.
Lisää tietoa aiheesta Lääkkeet mielen hoidossa: Paniikkihäiriön lääkehoito 6.
Lääkärilehti
2001;56(8):895-898
Ulla Lepola
Paniikkihäiriön kliininen kuva
Taudin kulku ja ennuste
Paniikkihäiriön lääkehoito
Kirjallisuutta
Paniikkihäiriö on pitkäaikainen sairaus, joka heikentää elämänlaatua ja toimintakykyä. Siihen liittyy usein masennusta, muita ahdistuneisuushäiriöitä, persoonallisuushäiriöitä tai somaattisia sairauksia. Hoitomuodot ovat kehittyneet vilkkaan tutkimuksen ansiosta. Ensisijaishoitona käytetään nykyisin serotoniinin takaisinoton estäjiä ja kognitiivista psykoterapiaa.
Paniikkihäiriö on ollut Suomessa käytössä varsinaisena diagnoosinimikkeenä jo yli 13 vuotta. Se on ahdistuneisuushäiriö, jolle ovat tunnusomaisia toistuvat, voimakkaat ahdistuskohtaukset. Niihin liittyy monenlaisia autonomisen hermoston oireita ja usein kontrollin menettämisen tai sekoamisen pelkoa sekä kuoleman pelkoa. Kohtaukset tulevat yllättäen ilman varoitusta milloin ja missä tahansa tai ennakkoon pelätyissä sekä vältetyissä paikoissa. Paniikkihäiriö alkaa usein nuoruudessa tai varhaisessa aikuisiässä. Sairauden kesto voi olla pitkä, ja sen kulkua monimutkaistavat usein muut samanaikaiset psykiatriset sairaudet. Häiriön kliinistä kuvaa, esiintymistä, biologista taustaa, hoitoa, taloudellista vaikuttavuutta ja ennustetta on selvitetty runsaasti. Paniikkipotilaiden elämänlaatuun on kiinnitetty viime aikoina myös huomiota. Tämä kaikki on mahdollistanut paniikkihäiriön paremman tunnistamisen ja tehokkaiden hoitojen käytön.
Paniikkihäiriön kliininen kuva Paniikkihäiriö on yleinen, usein nuoruudessa tai nuoressa aikuisiässä alkava sairaus. Keskimääräinen alkamisikä on 25 vuotta, mutta sairastumisessa voidaan havaita kaksijakoisuutta. Ensimmäinen sairastumishuippu osuu noin 20 vuoden ja toinen 30–40 vuoden ikään (1). Paniikkihäiriöön liittyy usein masennusta, muita ahdistuneisuushäiriöitä, persoonallisuushäiriöitä tai somaattisia sairauksia. Naisilla sairaus on kaksi kertaa yleisempi kuin miehillä, ja tavallisin se on 15–45-vuotiaiden ikäryhmässä (2). Tyypillinen paniikkipotilas on 25-vuotias yksin asuva, kaupunkilaisnainen, jolla on alhainen koulutustaso.
Paniikkihäiriössä keskeisintä ovat ahdistus- eli paniikkikohtaukset. Paniikkikohtaus on voimakkaan ahdistuksen tai pelon jakso, joka alkaa äkkiä, saavuttaa huippunsa muutamassa minuutissa ja kestää vähintään muutamia minuutteja. Paniikkihäiriöön liittyy aina erilaisia somaattisia oireita. Sydämentykytys, hengenahdistus, ilman loppumisen tunne, huimaus, pistely ja puutuminen, vilunväristykset, kuumat aallot, suun kuivuminen ja vatsan alueen oireet ovat tavallisia. Potilaalla saattaa esiintyä monenlaisia muitakin ruumiillisia oireita, joita ei mainita tautiluokituksen oirelistassa.
Paniikkikohtauksia on useantyyppisiä. Tavallisin on odottamaton kohtaus, joka ei liity mihinkään tiettyyn tilanteeseen ja jolla ei ole mitään näkyvää laukaisevaa tekijää. Paniikkihäiriöstä kärsivä saattaa saada myös yöllisiä kohtauksia unen aikana (3). Ensimmäinen kohtaus tulee aina yllättäen. Osa potilaista on kokenut jonkin psykologisesti tärkeän elämäntapahtuman muutamia viikkoja ennen ensimmäistä kohtausta. Odottamattomankin kohtauksen jälkeen osalle potilaista kehittyy pian pelkoa eli ennakoivaa ahdistuneisuutta uusien kohtausten ilmaantumisesta. On todettu, että 92 % paniikkipotilasta, joilla esiintyi samanaikaista agorafobiaa, oli saanut ensimmäisen kohtauksen jossakin pelottavassa tilanteessa muualla kuin kotona (4). Tilanteeseen liittyvät kohtaukset ilmenevät jonkin tilanteen laukaisemina. Tyypillisiä tilanteita ovat tungokset, kaupan kassajonot, julkisilla liikennevälineillä matkustaminen, teatterit, elokuvat sekä siltojen tai aukioiden ylittäminen. Monet potilaat alkavat nopeasti välttää näitä tilanteita, ja pahimmillaan he eivät voi poistua kotoa pelkojensa vuoksi. Osalla potilaista tietty tilanne voi altistaa kohtaukselle mutta ei välttämättä aina laukaise sitä. Kohtaukset saattavat olla myös rajoittuneita, jolloin potilaalla ei esiinny kriteerien vaatimaa neljää kohdeoiretta kuten varsinaisessa kohtauksessa. Hänellä voi ilmetä esimerkiksi vain sydämentykytystä ja vapinaa kohtauksen aikana.
Paniikkihäiriötä on yritetty jakaa erilaisiin alatyyppeihin myös oirekuvan mukaan tai kuten nykyisessä tautiluokituksessa keskivaikeaan, vaikeaan ja määrittämättömään muotoon. Keskivaikeassa paniikkihäiriössä potilaalla esiintyy vähintään neljä kohtausta neljän viikon aikana ja vaikeassa vähintään neljä kohtausta viikossa neljän viikon aikana. Monet potilaat saavat useita kohtauksia päivässä. Yksittäisistä paniikkikohtauksista kärsii 2–30 % aikuisväestöstä (5). Paniikkikohtauksia voi esiintyä myös muiden ahdistuneisuushäiriöiden yhteydessä. Satunnaisten tai muihin häiriöihin liittyvien paniikkikohtausten yhteydessä ei kuitenkaan käytetä paniikkihäiriödiagnoosia. Satunnaisetkin paniikkikohtaukset, jotka eivät lukumäärältään täytä paniikkihäiriödiagnoosin kriteereitä samoin kuin rajoittuneet paniikkikohtaukset, heikentävät kuitenkin elämänlaatua (6). Rajoittuneet kohtaukset voivat osalla potilaista jatkuessaan muuttua vähitellen varsinaisiksi kohtauksiksi (7). Varhain aloitettu hoito on tällöin merkityksellistä.
Paniikkihäiriöt on jaettu myös respiratoriseen ja ei-respiratoriseen alaryhmään. Potilailla on todettu respiratorinen alatyyppi vaikeammaksi ja pitkäkestoisemmaksi. Paniikkipotilaista valtaosalla esiintyy sydämentykytystä, rintakipua ja hengenahdistusta. Hengenahdistus on paniikkikohtauksen tyypillisimpiä oireita. Hengityksensäätelyjärjestelmien poikkeavuutta paniikkihäiriössä on tutkittu jo yli 30 vuotta. Hyperventilaatio-oireyhtymässä, joka kuvattiin jo 1930-luvulla, keskeinen oire on pitkäaikaiseen ahdistuneisuuteen liittyvä ylihengittäminen. Nykyisin tätä nimitetään kuitenkin psykiatrisessa kirjallisuudessa mieluummin paniikkihäiriöksi. Paniikkihäiriöllä ja hengitysvaikeuksilla on lukuisissa tutkimuksissa todettu olevan yhteyttä toisiinsa. Jopa 40 % paniikkipotilaista on kärsinyt lapsuudessa hengityselinsairauksista, varsinkin keuhkoputken tulehduksesta ja astmasta (8). Toisaalta joissakin tutkimuksissa on todettu, että astmasta ja kroonisesta keuhkoahtaumataudista kärsivillä esiintyy huomattavan paljon paniikkihäiriötä (9). Paniikkipotilaat reagoivat herkästi hiilidioksidipitoiseen ilmaan ahdistuneisuudella ja paniikkikohtauksilla. On arveltu, että aivorungon kemoreseptorit ovat heillä erityisen herkkiä veren hiilidioksidipitoisuuden kasvulle. Myös laktaatilla, natriumbikarbonaatilla, kofeiinilla ja kolekystokiniinillä on saatu aikaan kokeellisia paniikkikohtauksia. Paniikkikohtausten on ajateltu johtuvan väärästä tukehtumishälytyksestä (10). Paniikkipotilailla on usein ollut jokin tukehtumisen tunteeseen liittyvä kokemus (hukkuminen).
Hiilidioksidireseptorien herkkyyttä vähentävät lääkkeet ovat tehokkaita paniikkihäiriön hoidossa. Erotusdiagnostiikka sydänperäisten ja hengityselinten sairauksien suhteen on tärkeää. On muistettava, että kaikki hyperventilaatio ei ole paniikkihäiriötä, ja on vältettävä paniikkihäiriön ylidiagnostiikkaa. Paniikkioireita voi liittyä myös moniin muihin fyysisiin tiloihin. Voimakas fyysinen rasitus, alkoholin ja lääkkeiden aiheuttamat vieroitusoireet, kilpirauhasen liikatoiminta, hypoglykemia, hyperparatyreoosi, tasapainoelimen häiriöt ja epileptiset kohtaukset saattavat kaikki muistuttaa paniikkihäiriötä. Paniikkihäiriön lähes kaikkien somaattisten oireiden syynä on sympaattisen hermoston aktivoituminen. Jakoa alatyyppeihin on suositeltu myös sen mukaan, esiintyykö potilaalla tavallisimmin sydämen-, hengityselinten, vatsanalueen vai tasapainoelimistön oireita (11).
Taudin kulku ja ennuste Paniikkihäiriö ilmaantuu joskus jo lapsena. Monilla aikuisilla paniikkipotilailla sairaus on alkanut jo alle kymmenvuotiaana ja jatkunut aikuisuuteen asti (12). Paniikkipotilaat ovat myös lapsuudessa joutuneet enemmän eroon vanhemmistaan esimerkiksi vanhemman kuoleman, avioeron tai muun syyn takia (13). Useissa tutkimuksissa on päädytty siihen, että mitä nuorempana sairaus alkaa, sitä selvempi on perinnöllinen alttius (14). Lapsilla ja nuorilla paniikkihäiriö muistuttaa kuvaltaan aikuisten sairautta. Toisaalta lasten paniikkihäiriö on joskus vaikea diagnosoida tai erottaa muista ahdistuneisuushäiriöistä, ja se saattaa johtaa vakaviin seuraamuksiin kehityksessä. Sairaus alkaa harvoin yli 50 vuoden iässä. Myöhemmällä iällä alkaneessa paniikkihäiriössä ei yleensä sukulaisilla todeta vastaavia oireita (15). Iäkkäällä paniikkihäiriön laukaisee usein jokin ruumiillinen sairaus tai menetys.
Kohtaukset koetaan pelottaviksi, ja varsin pian sairastumisen jälkeen potilaat alkavat tuntea olonsa jatkuvasti epämiellyttävän ahdistuneeksi ja alkavat vältellä tilanteita, joissa kohtaus saattaisi tulla. Ennakoiva ahdistuneisuus voi olla niin voimakasta, että sitä on vaikea erottaa yleistyneestä tuskaisuudesta. Jatkuva voimakas ahdistustaso saattaa myös laukaista helpommin uuden paniikkikohtauksen.
Paniikkikohtausten lisäksi suuri osa paniikkihäiriöpotilaista kärsii myös julkisten paikkojen pelosta. Kliinisissä aineistoissa, jotka usein ovat perustuneet lääkeainetutkimuksiin, valtaosalla (jopa 80–90 %:lla) esiintyy agorafobiaa. Epidemiologisissa tutkimuksissa osuus on pienempi, noin 30–50 % (16). Julkisten paikkojen pelon keskeisin piirre on ahdistuneisuus tilanteissa tai paikossa, joista poispääsy voi olla vaikeaa tai hämmentävää tai joissa ei ole saatavilla apua kohtauksen yllättäessä. Välttämiskäyttäytymisen syynä voi olla lievä epämiellyttävä tunne, mutta se voi kehittyä hyvin invalidisoivaksi, ja potilas saattaa olla kyvytön lähtemään kotoaan. Vaikeasta julkisten paikkojen pelosta kärsivä tarvitsee usein saattajan liikkuessaan kodin ulkopuolella. Toisaalta joillekin potilaille on mahdotonta olla yksin kotonakin. Fyysisten oireiden lisäksi (esimerkiksi huimaus, pyörtyminen, äkillinen ripuli) potilaalla esiintyy usein näissä tilanteissa kontrollin menettämisen tai sekoamisen pelkoa. Agorafobia alkaa yleensä ensimmäisen paniikkikohtauksen jälkeen vaihtelevan ajan kuluttua. Kliinisissä tutkimuksissa on todettu paniikkikohtausten ensin väistyvän hoidon aikana (17). Välttämiskäyttäytymisen korjaantuminen vie aikaa, joskus vuodenkin verran, vaikka potilas muuten olisi oireeton.
Oirekuva sekä häiriön vaikeusaste ja kulku voivat olla naisilla ja miehillä erilaiset. Naisilla on todettu esiintyvän enemmän paniikkihäiriöön liittyvää julkisten paikkojen pelkoa (18). Naisilla sairaus on kroonisempi ja uusiutuu helpommin (19). Miehillä taas on todettu enemmän alkoholin käyttöä (18,20). Naisilla on myös enemmän ruumiillisia oireita, katastrofaalisia tuntemuksia ja samanaikaista sosiaalisten tilanteiden pelkoa ja traumaperäistä stressihäiriötä (20). Kohtauksia esiintyy selvästi enemmän premenstruaalivaiheessa. Raskauden aikana kohtausoireisto voi olla lievempää tai korjaantua kokonaan, mutta osalla oireisto vaikeutuu. Synnytys voi laukaista ensimmäisen paniikkihäiriökohtauksen tai aiheuttaa uudelleen sairastumisen oireettoman kauden jälkeen.
Paniikkihäiriöön liittyy valtaosalla potilasta muuta samanaikaista sairastavuutta kuten masennusjaksoja ja kroonista masentuneisuutta. Jopa 35–91 % paniikkipotilaista kärsii masennustilasta jossakin elämänsä vaiheessa (5). Itsemurhariski on huomattavasti kasvanut varsinkin silloin, kun potilaalla on muu samanaikainen sairaus. Sosiaalisten tilanteiden pelko, yleistynyt tuskaisuus, pakko-oireinen häiriö ja traumaperäinen stressihäiriö esiintyvät usein samanaikaisesti. Paniikkipotilaista 25 % käyttää liikaa alkoholia. Miesten on todettu hoitavan agorafobiaa alkoholinkäytöllä (20). Alkoholiin turvautuminen itsehoitona vain lisää oireita. Toisaalta alkoholinkäytön aiheuttamat toistuvat vieroitusoireet voivat toimia kindling- mekanismin tavoin paniikkihäiriön aiheuttajana (21).
Paniikkihäiriötä on totuttu pitämään kroonisena sairautena, varsinkin jos asiaa tarkastellaan retrospektiivisten seurantatutkimusten valossa. Useimmat tutkimukset perustuvat lääkeainetutkimuksiin osallistuneiden potilaiden seurantaan. Tutkimuksiin valikoituu keskimääräisestä väestöstä poikkavia potilaita. Paniikkitutkimuksiin osallistuvilla potilailla on merkittävän usein julkisten paikkojen pelon huomattavan esiintymisen lisäksi pidempi tautihistoria hoitoon hakeutuessaan (22). Agorafobia ja taudin pitkä kesto ovat ennusteen kannalta riskitekijöitä. Koska yhden kuukauden, yhden vuoden ja elinikäisen esiintyvyyden luvut eroavat huomattavasti toisistaan, osa paniikkipotilaista toipuu paremmin kuin on totuttu ajattelemaan. Paniikkihäiriödiagnoosi tuli kuitenkin käyttöön vasta 1980, joten elinikäisen esiintyvyyden arviointi on vaikeaa. Kliinisissä seurantatutkimuksissa (kuuteen vuoteen asti) on arvioitu, että 30 % potilaista tulee oireettomiksi, mutta väestötasolla paranee suurempi osa (22). Noin 40–50 % paranee, mutta heille jää lieviä oireita ja noin 20 % jää vaikeammin kroonisesti sairaaksi (23). Vaikeammasta sairaudesta kärsivillä esiintyy enemmän samanaikaista masennusta (5,24).
Paniikkihäiriön vaikeusastetta arvioitaessa olisi kiinnitettävä huomiota kohtausten lukumäärän lisäksi niiden ahdistavuuteen, ennakoivaan ahdistukseen, julkisten paikkojen ja ruumiillisten tuntemusten pelkoon sekä työkyvyn ja sosiaalisten taitojen heikentymiseen. Shear ym. (25) ovat kehittäneet käyttökelpoisen asteikon (Panic Disorder Severity Scale) mittaamaan paniikkihäiriön vaikeusastetta. Sitä voidaan käyttää hoidon tehon mittaamisessa ja esimerkiksi arvioitaessa potilaan työ- ja toimintakykyä. Suurimmalla osalla potilaista työkyky on heikentynyt, ja jopa yli puolet hoitamattomista henkilöistä on kokonaan menettänyt työkykynsä. Myös työttömyys on paniikkipotilailla yleisempää kuin muulla väestöllä. Paniikkipotilailla on näin ollen monenlaisia elämänlaatua heikentäviä tekijöitä, kuten taloudellisia, sosiaalisia ja perhe-elämään liittyviä ongelmia.
Paniikkihäiriön lääkehoito Viime vuosina paniikkihäiriön hoito on kehittynyt ja monipuolistunut sekä biologisten hoitomuotojen että kognitiivisten terapioiden myötä. Hoidon periaatteena on poistaa paniikkikohtaukset ja häiritsevä välttämiskäyttäytyminen sekä mahdolliset mielialahäiriöt. Paniikkikohtauksia hoidetaan useimmiten lääkityksellä tai kognitiivisella psykoterapialla. Lääkehoito yhdistettynä psykoterapiaan antanee ainakin vaikeimmissa paniikkihäiriön muodoissa parhaat tulokset. Lääkehoitona käytetään nykyisin ensisijaislääkkeenä serotoniinin takaisinoton estäjiä. Ne ovat lumelääkekontrolloitujen kaksoissokkotutkimusten mukaan tehokkaita ja turvallisia myös pitkäaikaiskäytössä. Koska masennuslääkkeiden teho tulee esille vasta 3–4 viikon kuluttua, voidaan hoidon alussa käyttää tukihoitona bentsodiatsepiineja. Niiden käytöstä ensisijaislääkkeenä ollaan kuitenkin luopumassa.
Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät, kuten sitalopraami, fluoksetiini, fluvoksamiini, paroksetiini ja sertraliini, ovat tehokkaita paniikkikohtausten, välttämiskäyttäytymisen ja häiriöön usein liittyvän masennuksen hoidossa (26). Paroksetiinin, sertraliinin ja sitalopraamin osalta tutkimusnäyttö on vahvinta. Näillä valmisteilla saattaa alkuvaiheessa esiintyä pahoinvointia, päänsärkyä, hikoilua, unettomuutta ja joskus myös lisääntyvää ahdistuneisuutta. Hoidon jatkuessa nämä sivuvaikutukset häviävät, sen sijaan osalla potilasta voi esiintyä myöhemmässäkin käytössä seksuaalisia sivuvaikutuksia lähinnä haluttomuuden ja orgasmivaikeuksien muodossa. Myös reversiibeli MAO-estäjä, moklobemidi, on käyttökelpoinen paniikkihäiriön hoidossa. Alustavien tutkimusten mukaan myös venlafaksiini ja nefatsodoni soveltuvat paniikkihäiriön hoitoon (26).
Monet paniikkipotilaat ovat herkkiä lääkkeiden sivuvaikutuksille, varsinkin hoidon alkuvaiheessa. Sivuvaikutusten takia suhtautuminen itse lääkitykseenkin voi muuttua kielteiseksi. Useimmiten alkuvaiheen ongelmat lääkehoidossa ovat ohimeneviä. Lääkitystä jatketaan alkuvaiheen (2–3 kk) jälkeen usein vuoden ajan, joskus pidempäänkin. Joissakin pitkäaikaisissa ja hankalissa paniikkihäiriön muodoissa voidaan joutua käyttämään jopa vuosien mittaista lääkehoitoa, varsinkin masennuksen esiintyessä samanaikaisesti. Lääkitys lopetetaan hitaasti viikkojen kuluessa oireiden uusiutumisen ja vieroitusoireiden välttämiseksi. Vaikka lääkehoito lopetetaan hallitusti ja suunnitelmallisesti, uusii paniikkihäiriö kolmasosalla–puolella potilaista muutaman lopetusta seuranneen kuukauden aikana. Mikäli potilaalla on kolme tai useampia paniikkihäiriöjaksoja, suositellaan pitkäaikaista, jopa pysyvää estolääkitystä (27).
Bentsodiatsepiinit ovat tehokkaita useisiin paniikkihäiriön keskeisiin oireisiin. Niitä käytettäessä vaikutuksen alku on nopea, ja monilla potilailla ne säilyttävät tehonsa usean kuukauden ajan ilman annoksen suurentamisen tarvetta. Alpratsolaami on tällä indikaatiolla eniten tutkittu bentsodiatsepiini, mutta tutkimustietoa on myös klonatsepaamista, loratsepaamista ja diatsepaamista. Bentsodiatsepiineja saaneilla potilailla on haittaoireina esiintynyt mm. sedaatiota, ataksiaa, puhehäiriöitä ja muistivaikeuksia. Bentsodiatsepiinien lopettamisen jälkeen suurella osalla potilaista alkaa jälleen esiintyä paniikkihäiriön oireita, ja pitempikestoisen bentsodiatsepiinihoidon lopettamisen tulee tapahtua riittävän hitaasti vieroitusoireiden välttämiseksi. Käytettävissä olevan tutkimustiedon perusteella bentsodiatsepiinit ovat hyödyllisiä käytettyinä paniikkihäiriön hoidon alkuvaiheessa ennen muun lääkehoidon vasteen ilmaantumista, jolloin tarvittava annos on usein keskisuuri ja hoidon kesto ajallisesti rajattu. Bentsodiatsepiineja voidaan käyttää myös paniikkikohtausten välittömässä hoidossa ja paniikkihäiriön oireiston pahenemisvaiheissa (26).
Tukea antava psykoterapia on usein tärkeää hoidettaessa paniikkipotilaan ongelmia. Ryhmäterapiasta on apua joillekin potilaille. Käyttäytymisterapialla ja kognitiivisella terapialla on saatu myös hyviä tuloksia paniikkihäiriöön liittyvän välttämiskäyttäytymisen hoidossa. Kognitiivinen terapia opettaa potilaalle uusia tapoja hallita itseään tilanteissa, joissa paniikkikohtaukset ovat ilmenneet. Tämä terapia auttaa potilasta tunnistamaan ne virhetulkinnat, joita hän on aikaisemmin tehnyt paniikkikohtauksen aikana. Potilas oppii muuntamaan kielteisiä ajatuksiaan ja lieventämään paniikin fyysisiä oireita.
Paniikkihäiriön tunnistamista ja hoidon varhaista aloittamista on pidetty tärkeänä kroonistumisen välttämiseksi ja muiden samanaikaisten sairauksien ehkäisemiseksi. Kuitenkaan ei tiedetä, voidaanko pitkänkään hoidon avulla ehkäistä taudin uusiutumista ja komplikaatioiden muodostumista. Osa potilaista kärsii lisääntyvistä oireista ja tilanteen vakavoitumisesta, vaikka he saavat säännöllistä hoitoa. Huolimatta paniikkihäiriöön liittyvästä runsaasta tutkimuksesta ja koulutuksesta diagnostiikka on edelleen osittain ongelmallista sekä terveyskeskuksissa että psykiatrian erikoislääkäreiden keskuudessa.4
Kirjallisuutta 1 Von Korff M, Eaton W, Keyl P. The epidemiology of panic attacks and panic disorders: results of three community surveys. Am J Epidemiol 1985;122:970–981.
2 Lepine JP, Lellouh J. Cassification and epidemiology of anxiety disorders. Kirjassa: Current Therapeutic Approaches to Panic and Other Anxiety Disorders (Darcourt G, Medelewitz J, Racagni G, Brunello N. toim. Int Acad Biomed Drug Res. Vol 8. Basel:Karger 1994;1–4.
3 Freed S, Craske MG, Greher MR. Nocturnal panic attack and trauma. Depression and Anxiety 1999;9:141–145.
4 Lelliot P, Marks I, Mc Namee G, Tobena A. Onset of panic disorder with agoraphobia. Arch Gen Psychiatry 1989;46:1000–1004.
5 Faravelli C, Paionni A. Panic disorder.clinical course, etiology and prognosis. Kirjassa: Panic Disorder, Clinical diagnosis, Management and Mechanisms ss. 25–44. Nutt DJ, Ballenger JC, Lepine J-P. Martin Duniz, toim. London 1999.
6 Katerndahl DA. Realini JP. Assocoations with subsyndromal panic and the validity of DSM-IV criteria. Depression and Anxiety. 1998;8:33–38.
7 Katerndahl DA. Progression of limited symptom attacks. Depression and Anxiety 1999;9:138–140.
8 Griez E ja Verberg K. The current status of respiration in panic disorder. Kirjassa: Panic Disorder, Clinical diagnosis, Management and Mechanisms, ss 79–92. Nutt DJ, Ballenger JC, Lepine J-P. Martin Duniz, toim. London 1999.
9 Carr RE. Panic disorder and asthma. Journal of Asthma 1999;36(2):143–152.
10 Bower C, Stein D. Panic disorder following torture by suffocation is associated with predominantly respiratory symptoms. Psychol Med 1999; vol 29(1):233–236.
11 Bower C, Stein DJ. Association of panic disorder with a history of traumatic suffocation. Am J Pschiatry 1997;154–156.
12 Pollack MH, Otto MW, Sabatino S ym. Relationship of childhood anxiety to adult panic disorder: correlates and influence on course. Am J Psychiatry 1996;153:376–381.
13 Tweed JL, Schoenbach VJ, George LK ym. The effects of childhood parental death and divorce on six-month history of anxiety disorders. Br J Psychiatry 1989;154:823–828.
14 Battaglia M, Bertella S, Bajo S. ym. Anticipation of age at onset in panic disorder. Am J Psychiatry 1998;155:590–595.
15 Segui J, Salvador-Cadulla L, Marquez M ym. Diffenrential clinical features of late-onset panic disorder. J Affect Disord 2000;57:115–124.
16 Weissman MM, Bland RC, Canino GJ ym. The cross-national epidemiology of panic disorder. Arch Gen Psychiatry 1997,54:305–309.
17 Lepola UM, Wade AG, Leinonen EV, Koponen HJ, Frazer J, Penttinen JT, Pedersen T, Lehto HJ: A controlled prospective 1-year trial of citalopram in treatment of panic disorder. J Clin Psychiatry 1998;59:528–534.
18 Starcevic V, Djordjevic A, Bogojevic G. Characteristics of agoraphobia in women and men with panic disorder with agoraphobia. Depression and Anxiety 1998;8:8–13.
19 Yonkers KA, Zlotnick C, Allworth J ym. Is the course of panic disorder the same in women and men. Am J Psychiatry 1998;155:596–612.
20 Turgeon L. Clinical features in panic disorder with agoraphobia: a comparison of men and women. J Anxiety Disorders 1998;6:539–553.
21 George DT, Nutt DJ, Dwyer BA, Linnoila M. Alcoholism and panic disorder: is the comorbidity more than coincidence? Acta Psychiatr Scand 1990;81:97–107.
22 Katsching H, Amerigan M. The long-term course of panic disorder and its predictors. J Clin Psychopharmacol 1998;18(suppl 2):6S-11S.
23 Work group on panic disorder. Practise guideline for the treatment of patients with panic disorder. Am J Psychiatry 1998;155:5 (Suppl).
24 Lepola U, Koponen H, Leinonen E. A naturalistic six-year follow-up on patients with panic disorder. Acta Psych Scand 1996;93:181–183.
25 Shear KM,Brown TA, Barlow DH ym. Multicenter collaborative panic disorder severity scale. Am J Psychiatry 1997;154:1571–1575.
26 Lepola U, Koponen H, Leinonen E. Paniikkihäiriö ja pelko-oireiset ahdistuneisuushäiriöt sekä yleistynyt tuskaisuus. Kirjassa: Psykiatrian käsikirja. Toimittajat Achte K, Tamminen T. Jyväskylä: Recallmed 1998.
27 Davidson JRT. The long-term treatment of panic disorder. J Clin Psychiatry 1998;59(suppl 8):17–21.
Kirjoittaja Ulla Lepola dosentti, psykiatrian erikoislääkäri Kuopion Psykiatripalvelu Oy Helsingin ja Oulun yliopisto, psykiatrian klinikka
Artikkelin tunnus: sll02321 (A1080895)
© 2004 Suomen Lääkäriliitto
Lääkärilehti
2000;55(18):1951-1957
Jarkko Rantanen, Markku Partinen, Soili Kajaste ja Mikael Ojala
Paniikkihäiriön yleisyys ja ennuste
Paniikkihäiriön psykologisia malleja
Menetelmät
Osallistujat ja järjestetyt kuntoutukset
Tulokset
Pohdinta
Muutosten laadullista analyysiä
Mikä hoidossa vaikuttaa?
Hoidon riittävyys
Kenelle hoito sopii?
Lopuksi
Kirjallisuutta
Kirjoittajat
Paniikkihäiriö on vakava ja yleinen ongelma. Sitä voidaan nykyisin hoitaa lukuisilla eri lääkkeillä, mutta paniikkihäiriön hoitoon on kehitetty myös psykologisia hoitomalleja, jotka ovat ulkomaisissa tutkimuksissa osoittautuneet varsin tehokkaiksi. Suomessa nämä psykologiset hoitomuodot ovat jääneet valitettavan vähäiselle huomiolle.
Haagan Neurologisessa Tutkimuskeskuksessa järjestettiin kolmivuotinen (1996–1998) tutkimus- ja kehittämisprojekti, jossa kehitettiin Suomen oloihin soveltuvaa paniikkihäiriön ryhmämuotoista, psykologista hoitomallia. Projektin tulokset osoittavat selkeästi, että kehitetyn hoitomallin avulla voidaan huomattavasti lievittää paniikkioireita ja parantaa potilaiden elämänlaatua.
Paniikkihäiriö on viime vuosina noussut yhdeksi tutkituimmista mielenterveyden ongelmista. Tärkeimpinä syinä tähän kasvavaan kiinnostukseen ovat paniikkihäiriön vakava luonne, hälyttävät esiintymisluvut ja uudet etiologiset teoriat. Paniikkikohtauksen, julkisten paikkojen pelon ja paniikkihäiriön diagnostiset kriteerit on esitetty tiivistetysti taulukossa 1.
Paniikkihäiriöön on myös kehitetty lukuisia tehokkaita hoitomuotoja–sekä lääkehoitoja että psykologisia hoitomenetelmiä. Psykologisista hoitomenetelmistä erityisesti kognitiivis-behavioraaliset hoitomuodot ovat olleet runsaan tutkimuksen kohteena, ja tutkimuksissa ne ovat osoittautuneet varsin tehokkaiksi, kun tehokkuuden kriteerinä pidetään oireiden vähenemistä: yleisesti ottaen noin 70–90 % osallistujista pääsee paniikkioireistaan (esimerkiksi 1,2,3). Myös psykodynaamisten teorioiden pohjalta on viime vuosina kehitetty paniikkihäiriölle spesifiä, lyhytterapeuttista hoitomuotoa (4,5,6).
Psykoterapeuttisten menetelmien tehokkuudesta huolimatta Suomessa paniikkihäiriötä hoidetaan enimmäkseen lääkkeiden avulla. Vaikkakin lääkehoidot helpottavat monien potilaiden kärsimystä, liittyy niihin useita ongelmia, kuten pelkoa ja haluttomuutta lääkkeiden ottamiseen, ongelmallisia sivuvaikutuksia ja riippuvuuden kehittymistä, mutta ennen kaikkea se, että oireet uusiutuvat valitettavan usein lääkityksen lopettamisen jälkeen. Niinpä vaihtoehtoisten hoitomuotojen kehittämisen ja paremman tarjonnan tarve on ilmeinen. Ryhmämuotoinen hoito mahdollistaa usean henkilön hoitamisen yhtä aikaa, on kustannuksiltaan yksilöllistä hoitoa edullisempaa ja toisaalta tarjoaa osallistujille mahdollisuuden jakaa kokemuksia vastaavista oireista kärsivien kanssa.
Haagan Neurologisessa Tutkimuskeskuksessa käynnistettiin tammikuussa 1996 kolmivuotinen tutkimus- ja kehittämisprojekti, jonka tarkoituksena oli kehittää paniikkihäiriöpotilaille ryhmämuotoinen hoitomalli.
Paniikkihäiriön yleisyys ja ennuste Paniikkihäiriö on yleinen ongelma. Arviot sen elinikäisestä esiintyvyydestä väestössä vaihtelevat yleensä 1,5 %-3,5 % välillä (7). Paniikkihäiriö on yleisempi naisilla kuin miehillä (noin 3:1). Paniikkihäiriö alkaa tyypillisesti myöhäisessä murrosiässä tai varhaisessa aikuisiässä, mutta alkamisajankohta voi vaihdella huomattavasti. Ensimmäiset paniikkikohtaukset ilmaantuvat yleensä ajankohtana, jolloin potilaan elämässä tapahtuu jokin suuri muutos. Usein tämä muutos liittyy ihmissuhteen päättymiseen tai sosiaalisiin konflikteihin, mutta se voi olla myös jokin muu stressaava tapahtuma, kuten sairastuminen, taloudelliset vaikeudet, uuden työpaikan saaminen tai lapsen syntymä (8,9). Tämän jälkeen kohtaukset voivat jatkua riippumatta potilaan elämäntilanteesta.
Paniikkihäiriön kulku on tyypillisesti krooninen, mutta vaihteleva siten, että kohtaukset voivat hävitä välillä vuosiksikin. Ne voivat olla myös jatkuvasti voimakkaita. Vaikkakin paniikkihäiriön kulku voi vaihdella, sen ennuste voi hoitamattomana olla huonompi kuin vakavan masennuksen (10). Paniikkihäiriöön liittyy hyvin usein myös julkisten paikkojen pelko. Tämä voi johtaa huomattavaan elämänalan kapeutumiseen ja pahimmillaan siihen, ettei potilas pysty poistumaan kotoaan ollenkaan. Paniikkihäiriöön liittyy usein myös muita ongelmia, kuten lisääntynyttä alkoholin ja päihteiden käyttöä, depressiota, heikentynyttä itsetuntoa, aviollisia, sosiaalisia ja taloudellisia ongelmia sekä lisääntynyt itsemurhariski (11,12). Paniikkihäiriön ja sen seurausten vakavuus lienevät syynä siihen, että paniikkihäiriöiset ovat yksi eniten terveydenhuollon palveluja käyttävistä potilasryhmistä (13).
Paniikkihäiriön psykologisia malleja Paniikkihäiriön syistä on esitetty lukuisia erilaisia teorioita, joissa toisissa painotetaan biologisia ja toisissa psykologisia tekijöitä. Koska tässä esitetty malli on nimenomaan psykologinen hoitomuoto, sivuutetaan tässä biologiset teoriat ja keskitytään kuvailemaan lyhyesti niitä psykologisia teorioita, joita mallin kehittämisessä on käytetty. Biologisiin näkökulmiin lukija voi halutessaan perehtyä muista lähteistä (esimerkiksi 14,15).
Paniikkihäiriön kognitiivisen mallin (16,17) keskeisenä ajatuksena on sisäisten tuntemusten–joko somaattisten tai psyykkisten–ja katastrofaalisten (pelkoa herättävien) ajatusten yhteys. Toisin sanoen henkilö reagoi esimerkiksi sydämentykytykseen, huimaukseen tai hengenahdistukseen tulkitsemalla tämän merkiksi uhkaavasta fyysisestä tai psyykkisestä vaarasta, esimerkiksi sydänkohtauksesta tai sekoamisesta. Tämä virheellinen tulkinta aiheuttaa elimistön luonnollisen pelkoreaktion, joka ilmenee kolmella tavalla: 1) muutoksina autonomisessa vireystilassa (elimistön valmistautuminen pakoon tai taisteluun), 2) senhetkisen toiminnan keskeytymisenä ja 3) tarkkaavaisuuden kaventumisena etsimään mahdollista vaaraa. Nämä reaktiot vahvistavat fyysisiä tuntemuksia, ja näiden yhä voimistuvien tuntemusten tulkinta vaarallisiksi vahvistaa pelkoa edelleen. Toisaalta myös huomion kaventuminen estää selkeätä ajattelemista, mikä helposti tulkitaan merkiksi järjen ja kontrollin menettämisestä. Näin syntyy eräänlainen noidankehä, joka lopulta johtaa paniikkikohtaukseen (kuvio 1).
Kognitiivinen malli siis esittää paniikkikohtausten syntyvän virheellisistä tulkinnoista, mutta ei selitä, mistä nämä virhetulkinnat syntyvät. Kognitiivinen malli ei myöskään kykene selittämään, miksi hoito ei aina onnistu tai miksi potilaalle saattaa jäädä oirehdintaa, vaikka hoito olisikin onnistunut. Kognitiivisen mallin mukaan hoidon onnistuminen määräytyy siis sen mukaan, kykeneekö potilas muuttamaan somaattisiin tai psyykkisiin tapahtumiin liittyviä tulkintojaan.
Viime vuosina kognitiivisen psykoterapian piirissä on voimistunut ns. kognitiivis-konstruktiivinen suuntaus, jossa kehityshistoriallinen näkökulma on voimakkaasti mukana (18,19,20). Tämän näkemyksen mukaan paniikkihäiriössä on kyse siitä, että tietyntyyppisen kehityshistorian seurauksena paniikkipotilas ei ole kyennyt löytämään sopivaa tasapainoa omien turvallisuuden ja vapauden tarpeidensa välille. Paniikkipotilaan mielessä elävät–usein piilevinä ja tunnistamattomina–pelot omasta heikkoudesta ja avuttomuudesta yksinäisyyden tai rajoitetuksi tulemisen edessä, ja suojautuakseen tätä avuttomuutta vastaan hän pyrkii voimakkaasti hallitsemaan omia tunteitaan ja ympäristöään. Paniikkikohtausten aikana tämä hallinta pettää, ja mieleen uhkaavat nousta kokemukset itsestä yksin ja avuttomana tai rajoitettuna ja kahlittuna. Nämä mielikuvat eivät kuitenkaan sovi potilaan tietoiseen minäkuvaan, joten huomio keskittyy usein kohtauksen aikaisiin fyysisiin tuntemuksiin. Tästä alkavat kognitiivisessa mallissa kuvatut noidankehät.
Tämän näkemyksen mukaan perinteiset kognitiivis-behavioraaliset hoidot saavat aikaan vain pintatason muutoksia: henkilö oppii hallitsemaan oireitaan entistä paremmin ja saavuttaa taas jo aiemmin vallinneen tasapainon. Hoito ei kuitenkaan oletettavasti vaikuta psyyken ydinrakenteisiin, kuten kontrollin tarpeeseen tai sen taustalla vaikuttaviin tiedostamattomiin pelkoihin. Niinpä hoidon onnistuminen ja tulosten pysyvyys on pitkälti riippuvaista siitä, kuinka hyvin henkilö saavuttaa tasapainon ja kuinka hyvin hän kykenee sen pitämään myös tulevissa tasapainoa uhkaavissa tilanteissa. Kognitiivis-konstruktiivisen näkemyksen mukaisesti hoito on onnistunut, jos se aiheuttaa muutoksia myös psyyken ydinrakenteissa. Toisin sanoen henkilö voisi hoidon jälkeen kokea vähemmän tarvetta kontrolliin ja sallia itselleen enemmän myös heikkouden, avuttomuuden ja riippuvuuden kokemuksia.
Psykodynaamisen tradition piirissä ei perinteisesti ole lähestytty yksittäisiä häiriöitä diagnoosiluokkien mukaan, vaan painotus on ollut psyyken kokonaisvaltaisemmassa ymmärtämisessä. Paniikkiahdistuksesta on kuitenkin kirjoitettu jo Freudin ajoista lähtien (21,22). Viime vuosina paniikkihäiriöön liittyen on ollut myös systemaattisempaa kehittelyä, ja tästä on seurannut myös hoidollisia sovelluksia (4,5,6).
Shearin ym. (4, 5, 6) kehittämässä mallissa oletuksena on, että paniikkihäiriö syntyy sekä biologisten että kehityshistoriallisten tekijöiden yhteisvaikutuksesta: jo syntymästä asti joillakin lapsilla esiintyy voimakkaampia fysiologisia reaktioita erilaisiin ärsykkeisiin ja taipumusta behavioraaliseen inhibitioon oudoissa tilanteissa. Jos tällaisen lapsen vanhemmat ovat itse pelokkaita, kontrolloivia tai kriittisiä, joutuu lapsi herkästi huonolle kehitysuralle, ja hän saa pelokkuutta entisestäänkin vahvistavia kokemuksia.
Aikuisena tällaisen henkilön psykodynamiikassa on lukuisia tyypillisiä piirteitä: aggressiot koetaan yleensä hyvin uhkaavina, ja defenssimekanismeista erityisesti reaktionmuodostus on korostunut. Objektimaailma on yleisesti ottaen uhkaava, ja objektisuhteissa korostuu asetelma, jossa oma itse koetaan heikoksi ja muut vahvoiksi. Henkilön on vaikea löytää sopivaa tasapainoa riippuvuuden ja itsenäisyyden välillä, ja mielessä aktivoituvat herkästi fantasiat itsestä yksin ja hylättynä tai loukkuun jääneenä ja tukehtuneena. Näiden mielikuvien seurauksena henkilö on erityisen herkkä havaitsemaan vihjeitä separaatiosta tai loukkuun jäämisestä, ja hän ahdistuu voimakkaasti tällaisia vihjeitä havaitessaan. Toisaalta koska negatiiviset tunteet koetaan uhkaaviksi, myös ahdistuneisuus koetaan uhkaavaksi. Tästä seuraa ahdistuksen voimakas kasvu entisestään.
Tällaisten tekijöiden seurauksena henkilö pyrkii välttämään voimakkaita tunnekokemuksia yleensäkin, ja erilaiset pako- ja välttämismekanismit aktivoituvat. Henkilö pyrkii välttämään näitä epätoivottuja tunteita keinolla millä hyvänsä, mutta ne elävät hänen mielessään voimakkaasti. Tunteiden välttämisen seurauksena henkilön huomio kiinnittyy herkästi fysiologisiin tuntemuksiin, jotka näihin tunteisiin normaalisti liittyvät. Tästä päädytäänkin taas jo kognitiivisessa mallissa kuvattuihin noidankehiin.
Menetelmät Kehitetty hoitomalli Hoitomenetelmää suunniteltaessa pohjauduttiin aluksi lähinnä kognitiivis-behavioraalisiin menetelmiin, koska niiden tehokkuus oireiden vähentämisessä on hyvin tutkittu. Myöhemmin mukaan otettiin kuitenkin vaikutteita myös kognitiivis-konstruktiivisesta suuntauksesta ja psykodynaamisesta kirjallisuudesta. Niinpä hoitomenetelmä koostuukin sekä oireiden hallintaan tähtäävästä lähestymistavasta että omien tunteiden tiedostamiseen ja sallimiseen tähtäävästä lähestymistavasta. Kurssin alkuvaiheessa painotus on enemmänkin oireiden hallinnassa, kun taas kurssin loppuvaiheessa pyritään ymmärtämään oireiden syntyvaiheita ja erilaisten elämäntilanteiden yhteyksiä oireisiin. Koska paniikkihäiriöpotilaat usein pyrkivät kontrolloimaan tunteitaan hyvin tarkasti, kurssin alkuvaihe sopii tähän maailmankuvaan tarjoten keinoja myös paniikinkaltaisten tunteiden kontrollointiin; siten osallistujien on helppo motivoitua tähän. Vähitellen tätä kontrollia kuitenkin kyseenalaistetaan ja herätetään kysymys, eikö omia tunteita voisi sietää vähemmälläkin kontrollilla ja yrittää nähdä niitä myönteisessä, sallivammassa valossa. Osallistujille tarjotaan tavallaan kaksi vaihtoehtoa: voit joko pyrkiä hallitsemaan tunteitasi, millä on omat seuraamuksensa, tai voit yrittää hyväksyä ja sallia itsellesi omat tunteesi, millä on vastaavasti omat seuraamuksensa. Yleensä osallistujat suhtautuvat tällaiseen ajatukseen varsin vakavasti ja alkavat miettiä asiaa perusteellisesti. Yleisluontoinen kuvaus kurssin sisällöstä on esitetty taulukossa 2
Mittarit Tutkimuksessa käytettiin seuraavia kyselylomakkeita:
Paniikkiasteikko (23) on paniikkioireiden voimakkuuden arvioimiseen kehitetty testi.
ASI (Anxiety Sensitivity Index; 24) on ahdistuneisuusoireisiin liittyvän pelon arvioimiseen kehitetty mittari. Sen avulla arvioidaan, kuinka paljon henkilö pelkää ahdistuneisuuteen liittyviä fyysisiä ja psyykkisiä oireita.
BDI (Beck Depression Inventory; 25) on masentuneisuuden arvioimiseen kehitetty testi.
FQ (Fear Questionnaire; 26) on foobisen välttämiskäyttäytymisen arviointiin kehitetty mittari. Se sisältää kolme asteikkoa: 1) sosiaalinen fobia, 2) agorafobia ja 3) blood-injury fobia.
STAI (State-Trait Anxiety Inventory; 27) on ahdistuneisuuden arvioimiseen käytetty testi. Tutkimuksessa käytetään vain piirreahdistuneisuusosiota (STAI-T).
SF-36 (Short Form 36; 28) on elämänlaadun arvioimiseen kehitetty mittari. Se koostuu kahdeksasta summamuuttujasta: 1) fyysinen toimintakyky, 2) fyysinen rooli, 3) kipu, 4) yleinen terveydentila, 5) vireys, 6) sosiaalinen toimintakyky, 7) tunneperäinen rooli ja 8) psyykkinen terveydentila.
Lisäksi osallistujilta kerättiin palautetta suullisesti sekä kirjallisten palautekirjeiden avulla.
Osallistujat ja järjestetyt kuntoutukset Kaikki kursseille haluavat osallistuivat psykologin alkuhaastatteluun, ja jos lääketieteellisiä tutkimuksia ei oltu tehty, ohjattiin asiakas myös lääkärin vastaanotolle. Asiakkaita tuli Neuron omista asiakkaista, pääkaupunkiseudun mielenterveystoimistoista ja työterveyshuolloista sekä lehti-ilmoitusten kautta. Projektin aikana alkuhaastattelussa kävi yhteensä 299 asiakasta. Kaikkien alkuhaastattelussa käyneiden demografiset tiedot on esitetty taulukossa 3.
Projektin aikana järjestettiin yhteensä 18 paniikkikurssia, joilla oli yhteensä 126 osallistujaa. Kurssille osallistuneiden taustatiedot on esitetty taulukossa 4.
Koko projektin aikana kurssin keskeytti vain seitsemän henkilöä; näistä neljä johtui muuttuneesta elämäntilanteesta, yksi keskeytys tapahtui kurssin vetäjän aloitteesta ja kaksi koki ryhmän itselleen soveltumattomaksi.
Tulokset Seuraavassa on esitetty kuvina joitakin keskeisimpiä tuloksia projektin aikana järjestetyiltä kursseilta. Projektin aikana kokeiltiin useita eri kyselylomakkeita ja tiedonkeruumenetelmiä, minkä vuoksi osallistujien lukumäärä (n) vaihtelee eri kuvissa. Samasta syystä kaikkien mittarien kohdalla ei ole käytettävissä alkumittauksia. Lukumäärät on aina ilmoitettu erikseeen.
Odotusjakso alkumittausten ja kurssin alun välissä vaihteli 0,7–7,7 kk:n välillä (KA = 4,93; SD = 1,80).
Paniikkioireiden määrässä ei tapahdu muutoksia odotusjakson aikana, mutta kurssin aikana oireet vähenevät merkittävästi (kuvio 2). Tulokset säilyvät myös 12 kuukauden seurantajakson ajan.
Ahdistusoireisiin liittyvässä pelossa ei tapahdu merkittävää muutosta odotusjakson aikana, mutta kurssin jälkeen pelko on vähentynyt merkitsevästi (kuvio 3). Tulos säilyy 12 kuukauden seurantajakson ajan.
Agorafoobinen välttäminen merkitsevästi hoidon aikana ja tulos säilyy 12 kuukauden seurantajakson ajan (kuvio 4).
Myös masentuneisuutta mittaavan BDI:n pistemäärät laskivat kurssin alusta (KA =1 5,21, SD = 8,87) kurssin loppuun (KA = 8,68, SD = 7,35), ja pisteräämät säilyivät pieninä 12 kuukauden seurantajakson ajan (KA = 7,82, SD = 7,63). Tulos on tilastollisesti merkitsevä (F = 15,88, p < ,001). Samoin piirreahdistuneisuutta mittaavan STAI-T:n pistemäärät laskivat kurssin alusta (KA = 50,44, SD = 9,81) kurssin loppuun (KA = 43,82, SD = 10,31) ja tulokset säilyivät 12 kuukauden seurantajakson ajan (KA = 42,00, SD = 11,30). Tämäkin tulos on tilastollisesti merkitsevä (F = 11,06, p < ,001).
Arvot kohoavat kaikilla SF-36-elämänlaatumittarin osioilla hoidon aikana ja tulokset säilyvät 12 kuukauden seurantajakson ajan (kuvio 5). Tulokset ovat merkitseviä 95 %:n luottamustasolla kaikissa muissa kohdin paitsi fyysisen toimintakyvyn osalta.
Pohdinta Edellä kuvatut tulokset ovat lupaavia: hoidon aikana paniikkioireet vähenevät, suhtautuminen jäljellä oleviin oireisiin muuttuu rauhallisemmaksi, välttämiskäyttäytyminen vähenee, masentuneisuus ja ahdistuneisuus helpottavat ja elämänlaatu kohenee. Tulokset myös säilyvät ainakin 12 kuukauden seurantajakson ajan.
Nämä tulokset ovat yhdenmukaiset kurssien vetäjän havaintojen ja kurssilaisten antaman palautteen kanssa. Kurssilaiset ovat kuvanneet paniikkioireiden vähenemistä ja monissa tapauksissa jopa lähes täydellistä häviämistä. Kurssilaisten pitämien päiväkirjojen perusteella on todettu, että kohtaukset eivät pelkästään vähene, vaan myös lyhenevät kestoltaan ja lievenevät voimakkuudeltaan. Monesti kurssilaiset kuvaavatkin näitä jäljellä olevia oireita eräänlaisiksi häivähdyksiksi, joita ei enää voi kutsua varsinaisiksi paniikkikohtauksiksi. Tämän seurauksena liikkumiskyky paranee, työkyky kohenee ja monet ovat vähentäneet lääkitystään tai lopettaneet sen kokonaan. Jotkut saivat kurssin avulla konkreettisesti työkykynsä takaisin.
Vain kaksi osallistujaa 126:sta koki tilansa huononevan kurssin aikana. Näistäkään kumpikaan ei kokenut, että kurssilla sinänsä olisi ollut jotain heille haitallista, mutta jostain syystä, jota he itse eivät osanneet selittää, heidän tilanteensa huononi kurssin aikana. Toisen kanssa jatkettiin työskentelyä yksilöllisesti, ja hänen tilansa koheni lähelle samaa tasoa kuin ennen kurssin alkua, toiselle suositeltiin muuta hoitoa.
Muutosten laadullista analyysiä Edellä esitettyjen tulosten ja kurssilaisten antaman palautteen perusteella kurssista on hyötyä muutenkin kuin vain paniikkikohtausten suhteen; kurssilaiset alkavat miettiä monia asioita elämässään uudella tavalla. Osallistujat ovat kuvanneet kokemuksiaan mm. seuraavasti (otteita palautekirjeistä):
-Paniikkituntemuksia on edelleen, lievinä ja hallittavissa olevina, mutta nyt ne toimivat tavallaan stressin ja jännityksen ilmaisimina, eivät enää pelottavina uhkina, jotka tuhoavat kaikki yritykseni.
-Olen oppinut ymmärtämään itseäni entistä paremmin, enkä enää pelkää omia tunteitani. Olen oivaltanut, että paniikkikohtaus on yleisnimi, joka sisältää paljon erilaisia tunteita.
-Tuntuu, kuin silmäni olisivat avautuneet huomaamaan toistenkin ihmisten olemassaolon.
-Olen kiinnostunut taas muistakin asioista enkä keskity vain omiin ongelmiini.
-Kurssi on laajentanut ajatusmaailmaani, rauhoittanut elämisen tahtia, saanut miettimään mikä on todella tärkeää ja mikä vähemmän tärkeää. Olen myös oppinut pitämään puoliani rohkeammin ja olemaan vähemmän kriittinen itseni suhteen.
-Pidän itsestäni huomattavasti enemmän kuin ennen kurssin alkua.
Edellä esitetyt otteet ovat varsin kuvaavia ja tyypillisiä. Niiden perusteella voi olettaa, että kehitetty hoitomalli todellakin saa aikaan muitakin kuin vain pintatason muutoksia, eli osallistujat omaksuvat kognitiivis-konstruktiivisessa teoriassa esitettyä sallivampaa suhtautumista itseen ja omiin tunteisiin.
Mikä hoidossa vaikuttaa? Psykoterapiatutkimuksessa on jo pitkään yritetty selvittää, mikä psykoterapiassa lopultakin toimii. Eri tutkijat ja terapeutit ovat kehitelleet erilaisia listoja terapeuttisista tekijöistä, joista Yalomin (29) esittämä lista on yksi tunnetuimmista. On kuitenkin osoittautunut erittäin vaikeaksi ellei suorastaan mahdottomaksi saada tutkimusten avulla selvitettyä vaikuttavia terapeuttisia tekijöitä. Samoin ei ole kyetty osoittamaan, onko jokin psykoterapian muoto tehokkaampi kuin toinen. Kuten Yalom (29) kirjansa esipuheessa lukuisiin tutkimuksiin viitaten toteaa: Though the prevailing belief is that the cognitive-behavioural and skills-training mode is more efficient in producing symptomatic relief, there is no research evidence to support that claim.
Kurssilaisia pyydettiin miettimään palautekirjeessä, mitkä tekijät heidän mielestään ovat aiheuttaneet todettuja muutoksia. Tästä asiasta myös keskusteltiin aina kurssin päätteeksi. Tyypillisesti palaute oli sen suuntaista, että kurssi on ollut kokonaispakettina terapeuttinen, josta on vaikeaa nostaa esiin yksittäisiä tekijöitä. Kirjoittajien näkemys on, että kehitetyn hoitomallin vahvuutena onkin juuri monipuolisuus; siinä on lukuisia mahdollisia terapeuttisia tekijöitä ja osa-alueita, tavallaan jokaiselle jotakin, kurssin kuitenkin säilyessä mielekkäänä ja yhtenäisenä kokonaisuutena. Terapeuttisia tekijöitä voivat olla ainakin seuraavat:
1)Tiedon saaminen: monesti kurssilaiset kuvasivat, että jo sen tiedostaminen, että oireet ovat pelottavissa tilanteissa luonnollisia eivätkä sinänsä vaarallisia, rauhoitti. On helpompi elää, kun tietää, ettei ole parhaillaan kuolemassa eikä sekoamassa. Monesti kurssilaiset olivat tällaista jo aiemminkin kuulleet, mutta kurssilla näiden asioiden läpi käyminen perusteellisesti ja tarvittaessa toistuvasti auttoi todella ymmärtämään asian.
2)Erilaiset oireiden hallintakeinot olivat monille keskeisiä. Näiden avulla henkilö kykeni lisäämään omaa hallinnan tunnettaan ja sitä kautta tuntemaan olonsa turvallisemmaksi.
3)Uudenlainen itsetuntemus: kurssilla monet oppivat aiempaa paremmin tiedostamaan omia tunteitaan ja reaktioitaan, ymmärtämään niitä ja sitä kautta sietämään (sallimaan) niitä entistä paremmin. Tällainen lisääntynyt ymmärtämys ja joustavuus omien tunnereaktioiden suhteen auttoi monia katsomaan paniikin taakse ja huomaamaan, minkälaisia muitakin tunteita ja ajatuksia kohtausten aikana esiintyy.
4) Kokemusten jakaminen ryhmässä ja ymmärretyksi tuleminen on merkittävä terapeuttinen tekijä.
5) Rentoutumisharjoittelulla on myös monenlaisia merkityksiä, jotka voivat toimia terapeuttisina tekijöinä.
Hoidon riittävyys Vaikka kurssin tulokset ovat hyvät, se ei voi eikä sen tarkoituksena ole korvata muunlaisia psykoterapioita eikä lääkehoitoja. Kirjoittajien ajatus on, että jos henkilöllä on voimakkaita, invalidisoivia paniikkioireita, tämäntyyppinen kurssi (tai yksilöhoito) voisi olla ensisijainen hoitomuoto, tosin tapauskohtainen harkinta on aina tarpeen. Kognitiivista terapiaa on jo aiemmin suositeltu paniikkihäiriön ensisijaiseksi hoitomuodoksi (30). Kurssin aikana monet osallistujat ovat kuitenkin alkaneet miettiä elämäänsä uudella tavalla; kuten eräs kurssilainen asian ilmaisi: On kuin olisi auennut ikkuna mielen sisälle. Tässä vaiheessa erilaiset jatkoterapiat voivat olla tarpeen, ja jotkut kurssilaiset ovatkin sellaiseen hakeutuneet. Toisaalta kurssi voi olla myös täysin riittävä hoito; monet kurssilaiset olivat tyytyväisiä päästyään paniikkioireista, ja kurssilla alkanut positiivinen kehitys jatkui kurssin jälkeenkin.
Kenelle hoito sopii? Vaikkakin kurssi on suunniteltu puhtaasta paniikkihäiriöstä kärsiville, lisädiagnoosit eivät käytännössä ole este hoidon onnistumiselle. Hyvin suurella osalla paniikkihäiriöpotilaista on myös sosiaalista jännittämistä, fobioita ja muita ahdistuneisuushäiriöitä tai eriasteisia persoonallisuuteen liittyviä häiriöitä, joillakin jopa psykoottista historiaa. Kursseilla on ollut monia varsin vakavistakin psyykkistä häiriöistä kärsiviä henkilöitä, ja useimmiten heidän tuloksensa ovat varsin hyviä paniikkikohtausten suhteen. Jotkut jopa psykoottista historiaa omaavat henkilöt ovat saaneet huomattavaa helpotusta paniikkioireisiinsa kurssin avulla. Taustaongelmat jäävät toki entiselleen.
Projektin aikana kokeiltiin myös strukturoidun DSM-IV-luokitukseen pohjautuvan SCID-haastattelun soveltuvuutta potilaiden valinnassa (31). Kokemukset olivat valitettavan huonot. Ongelmaksi muodostui se tosiasia, että pelkästään oireista ei voi päätellä paljoakaan potilaan psykologisesta tilanteesta muuten. Valitettavan monella niistä, jotka läpäisivät haastattelut, oli ensisijaisena ongelmana jokin muu kuin paniikkihäiriö ja joidenkin kohdalla heräsi epäilys, oliko paniikkihäiriö oikea diagnoosi edes lisädiagnoosina. Vastaavasti moni sellainen, jonka psyykkinen tilanne oli hyvin tyypillinen paniikkihäiriölle, tuli hylätyksi haastattelussa, koska ei täyttänyt jotain kohtaa DSM-IV-luokituksen kriteereistä. Muuten projektin aikana ei noudatettu DSM-IV-luokituksen kriteereitä näin tiukasti, ja tämä onkin käytännössä järkevämpi ratkaisu.
Lopuksi Kursseilta saadut tulokset ja kokemukset puhuvat vakuuttavasti sen puolesta, että tässä kuvatun tyyppistä ryhmähoitoa paniikkihäiriöpotilaille kannattaa edelleen kehittää. Paniikkioireet ovat varsin yleisiä, joten tällaisella hoidolla on todennäköisesti myös kansantaloudellista merkitystä. Projektin aikana saatujen kokemusten perusteella voidaan olettaa, että paniikkioireiden lievittyessä työkyky kohenee, sairauslomat vähenevät ja terveydenhuollon palvelujen käyttö vähenee. Lisäksi on otettava huomioon inhimillinen kärsimys: valitettavan moni paniikkihäiriöpotilas jää edelleen pelkästään lääkityksen varaan, vaikka tutkimukset ovat selkeästi osoittaneet psykologisten hoitomenetelmien tehokkuuden. Tämä tutkimushanke osoitti, että paniikkioireiden monipuolisella hoitamisella potilaiden kokemia kärsimyksiä voidaan huomattavasti lievittää.
Kirjallisuutta 1 Margraf J, Barlow DH, Clark DM, Telch M.J. Psyhcological treatment of panic: work in progress on outcome, active ingredients, and follow up. Behaviour Research and Therapy 1993;31:1–8.
2 Telch MJ, Lucas JA, Schmidt NB, Hanna HH, Jaimez TL, Lucas RA. Group cognitive-behavioral treatment of panic disorder. Behaviour Research and Therapy 1993;31:279–287.
3 Öst L-G, Westling BE, Hellström K. Applied relaxation, exposure in vivo and cognitive methods in the treatment of panic disorder with agoraphobia. Behaviour Research and Therapy 1993;31:383–394.
4 Shear MK, Cooper AM, Klerman GL, Busch FN, Shapiro TS. A psychodynamic model of panic disorder. American Journal of Psychiatry 1993;150:859–866.
5 Shear MK, Pilkonis PA, Cloitre M, Leon AC. Cognitive behavioural treatment compared with nonprescriptive treatment of panic disorder. Archives of General Pcychiatry 1994;51:395–401.
6 Shear MK, Cloitre M, Heckelman L. Emotion focused treatment for panic diaorder: a brief, dynamically oriented therapy. Teoksessa: Barber JP, Crits-Christoph P, toim. Dynamic therapies for psychiatric disorders (Axis I) New York. Basic Books 1995, s. 267–293.
7 American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Fourth edition (DSM-IV). Washington, DC: American Psychiatric Press 1994.
8 Faravelli C. Life events preceding the onset of panic disorder. Journal of Affective Disorders 1985;9:103–105.
9 Pollard CA, Pollard HJ, Corn KJ. Panic onset and major life events in the lives of agoraphobics: A test of contiguity. Journal of Abnormal Psychology 1989;98:318–321.
10 Coryell W, Noyes R, Clancy J. Panic disorder and primary unipolar depression. Journal of Affective Disorders 1983;5:311–317.
11 Aronson TA, Logue CM. On the longitudinal course of panic disorder: developmental history and predictors of phobic complications. Comprehensive Psychiatry 1987;28:344–355.
12 Markowitz JS, Weismann MM, Quollette R, Lish JD, Klerman GL. Quality of life in panic disorder. Archives of General Psychiatry 1989;46:984–992.
13 Boyd JH. () Use of mental health services for the treatment of panic disorder. American Journal of Psychiatry 1986;143:1569–1574.
14 Goddard AW, Charney DS. Toward an integrated neurobiology of panic disorder. Journal of Clinical Psychiatry 1997;58:Suppl 2:4–11; discussion 11–12.
15 Roy-Byrne PP, Cowley DS. Search for pathophysiology of panic disorder. Lancet 1998;21;352(9141):1646–1647.
16 Clark DM. A cognitive approach to panic. Behaviour research and therapy 1986;24:461–470.
17 Clark DM. Anxiety states: panic and generalized anxiety. Teoksessa: Hawton K, Salkovskis PM, Kirk J, Clark DM. Cognitive behaviour therapy for psychiatric problems: a practical guide. Oxford: Oxford university press 1989, s. 52–96.
18 Guidano VF, Liotti G. Cognitive processes and emotional disorders: A structural approach to psychotherapy. New York: Guilford Press 1983.
19 Guidano VF. Complexity of the self. New York: Guilford Press 1987.
20 Guidano VF. The self in process–Toward a post-rationalist cognitive therapy. New York: Guilford Press 1991.
21 Lehtinen P, Seppä M, Äärelä E. Paniikkiahdistuksen psykodynamiikka. Teoksessa: Lehtinen P. Ahdistuksen psykosomatiikka. Lisensiaattityö. Turun Yliopisto. Psykologian laitos 1995.
22 Milrod B, Shear MK. Dynamic treatment of panic disorder: a review. The Journal of Nervous and Mental Disease 1991;179:741–743.
23 Keskivaara P, Naukkarinen H, Keltikangas-Järvinen L, Lepola U, Asikainen K, Rimon R. Paniikkiasteikko: paniikkihäiriön mittaaminen. Helsingin yliopiston psykologian laitoksen tutkimuksia N:o 16. Helsinki: Yliopistopaino 1993.
24 Peterson RA, Reiss S. Anxiety Sensitivity Index Manual. Worthington, OH: IDS Publishing 1987.
25 Beck AT, Rush AJ, Shaw BF, Emery G. Cognitive therapy of depression. New York: Guilford Press 1979.
26 Marks IM, Matthews AM. Brief standard self-rating scale for phobic patients. Behaviour Reseach and Therapy 1979;17:263–267.
27 Spielberger CD, Gorsuch RL, Lushene R, Vagg PR, Jacobs GA. Manual for the State-Trait Anxiety Inventory. Palo Alto: Consulting Psychologists Press, Inc 1983.
28 Ware JE. SF-36 Health Survey. Manual and Interpretation Guide. Boston: The Health Institute, New England Medical Center 1993.
29 Yalom ID. The theory and practise of group psychotherapy. Fourth edition. New York: Basic Books 1995.
30 Michelson LK, Marchione K Beharioral, cognitive, and pharmacological treatments oj panic disorder with agoraphobia: Critique and synthesis. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1991;59:100–114.
31 First MB, Spitzer RL, Gibbon RL, Williams JB. Structured clinical interview for Axis I DSM-IV Disorders, patient edition (SCID-I/P, Version 2.0). New York: Biometrics Research Department, New York State Psychiatric Institute 1994.
Kirjoittajat Jarkko O. Rantanen, PSYM, työterveyspsykologi, Medivire Työterveyspalvelut Oy Markku Partinen LKT, neurologian erikoislääkäri, johtajaylilääkäri, Haagan Neurologinen Tutkimuskeskus Soili Kajaste, PsyL, psykoterapeutti, yksityinen ammatinharjoittaja Mikael Ojala, apulaisylilääkäri, Keskinäinen eläkevakuutusyhtiö Ilmarinen
Artikkelin tunnus: sll00745 (A0181951)
© 2004 Suomen Lääkäriliitto
Lääkärilehti
1992;47(3):173
Markku Nieminen
Vastaanotollani käy potilaita, joiden ongelmana on lähinnä alpratsolamiinin jatkuva käyttö. Lääke on määrätty heille hoidoksi epämääräisiin oireisiin: ajoittain rytmihäiriötuntemuksia, huonon olon tunnetta, väsymistä ja voimakkaasti tuntuva pulssi.
Muistan hyvin potilaan, joka tuli suosittelijan kautta iltamyöhään täyden vastaanoton jatkoksi. Kyseessä oli 36-vuotias johtaja, jonka tehtäviin kuului runsaasti matkustamista, ajoittain valvomista ja vähän liikuntaa. Potilas oli aikaisemmin ollut autokolarissa ja saanut kasvovamman, joka oli lähes näkymätön. Nyt häntä vaivasivat ajoittaiset, erityisesti illalla töiden jälkeen tuntuvat voimakkaat sydämen lyönnit. Hengenahdistusta ei ollut. Oire pelotti potilasta; tilannetta vaikeutti se, että hänen isänsä oli kuollut koronaaritautiin. Potilas oli käynyt työterveyslääkärillä, joka pohtimatta ongelmaa laajemmalti oli ilmoittanut potilaan ongelmaksi paniikkisyndrooman. Lääkitykseksi oli määrätty alpratsolamiini. Lääkkeestä ei ollut merkittävää hyötyä, mutta lääkäri oli sanonut hoidon pitkäksi ja että oireet laantuvat vasta useamman viikon hoidon jälkeen. Potilas tuli vastaanotolle kysyen "onko totta, että minulla on paniikkisyndrooma, joka on elämänpituinen ongelma?".
Eipä tietenkään. EKG:ssä oli poikkeava eteisfokus, jonka syy oli epäselvä. Eteiskammiojohtuminen oli normaali. Vuorokauden mittaisessa EKG:ssa oirehtiminen liittyi eteisperäisiin ja kammioperäisiin yksittäisiin lisälyönteihin ja pulssitaajuuden vaihteluun. Potilas oli mielestäni ylirasittunut. Hänen ongelmanaan oli todennäköisesti lisääntynyt sympatikotonia ja siihen lepotilassa liittyvä ekstrasystolia. Poikkeava eteisfokus oli sivulöydös.
Tällaisessa tilanteessa on syytä tarkastella asiaa enemmän fysiologian kannalta kuin nimetä väsymisilmiöt ja henkilökohtaisen paineen aiheuttamat oireet tilaksi, joka vaatii psyykenlääkitystä.
Ilmeisesti me lääkärit unohdamme kardiovaskulaarisen säätelyn käyttäytymisen ääritilanteissa. Jatkuva itsensä kiusaaminen henkilökohtaisilla ongelmilla tai liiallisilla työasioilla häiritsee yöunia ja järjestelmän palautumista. Normaalia sydämen sykkeen säätelyä ei ole tarkoitettu jatkuvaksi piiskaukseksi, vaan tarvitaan myös vaiheita, jolloin elimistön rauhallinen tasapaino palautuu. Sama pätee myös keskushermostoon. Yöuni on palautumista, jolloin aivosolut toipuvat. Keskushermosto ja sydän ovat suorassa vaikutuksessa toisiinsa: henkinen stressi lisää vasomotorista yliaktiivisuutta, nostaa pulssitasoa ja herkistää rytmihäiriöille, palpitaatiolle.
Ihmiset, joiden toiminta on päivittäistä puurtamista ja illat täynnä kuluttavia harrastuksia, ovat erityisen alttiita poikkeaville tuntemuksille, jotka johtuvat sympaattisen säätelyn yliaktiivisuudesta. Näille henkilöille liikunta olisi erittäin tärkeää, koska sillä on edullinen vaikutus sydämen säätelyyn. Samalla sydän "kasvaa", sen sopeutuminen rasitustilanteisiin paranee ja se sietää paremmin ääritilanteita. Potilailla, joilla on ollut paniikkisyndroomaksi tulkittuja oireita, on ollut henkilökohtaisia ongelmia, stressaava työ ja liian vähän liikuntaharrastuksia. Nuoret ihmiset reagoivat kaikelle herkemmin, pulssivasteet ovat nopeita ja niihin voi liittyä myös mm. hengityksen toiminnan kiihtymistä. Hyperventilaatiossa tilanne onkin usein samankaltainen: taustalta löytyvät huolet, stressi ja liikunnan puute.
On myös muistettava, että jotkut reagoivat erittäin herkästi psykosomaattisesti: henkinen stressi aiheuttaa voimakkaan syketiheyden nousun ja siihen saattaa liittyä verenpaineen nousu. Nämä kaikki ilmiöt on tulkittava normaaliksi fysiologiseksi ilmiöksi eikä paniikkisyndroomaksi, niinkuin eräissä tapauksissa näyttää asia tulkitun. Korkein syketiheys on nuorilla 190–200/min ja yli 50 vuotiailla 150–170, pudoten n. 10 lyöntiä 10 ikävuotta kohti.
Paniikkisyndrooma on tila, johon kuuluu sydämen tykytys, rintakipu, voimakas hengenahdistus ja kuoleman pelko. Kohtaus kestää 10–15 min. Oireyhtymä kuvattiin ensimmäisen kerran 1871 USA:n sisällissodan aikana, kun taistelutilanteessa tällainen kohtaus teki joistakin sotilaista kykenemättömiä toimimaan taistelutilanteessa. Samanlaisia havaintoja tehtiin ensimmäisen maailmansodan aikana, jolloin ääritilanteissa tuhansien miesten joukossa oli muutamia näin reagoivia nuoria miehiä. Paniikkihäiriön esiintyvyys on tutkimusten mukaan suurin nuorilla ja vähenee iän myötä.
Toinen diagnoosi, joka aikaisemmin oli varsinainen romukoppa, on neurovegetatiivinen dystonia. Se kuvaa poikkeavaa luontaista reagointia esim. esiintymistilanteissa, kuten luokassa. Näidenkin oireiden voimakkuus laantuu iän mittaan. Tämä diagnoosi näkyy nykyisin usein korvatun sanalla paniikkisyndrooma.
Väitetään, että paniikkisyndroomaa esiintyy väestössä noin 4–6 prosentilla. Edelleen on havaittu, että näiden poikkeavasti reagoivien joukossa itsemurhafrekvenssi ja toisaalta äkkikuolema ovat kaksinkertaisia verokkimatriaaleihin nähden. Itsemurhariskistä on todettava, että liialliseen yrittämiseen yhdistyy voimakkaita epäonnistumiseen liittyviä masennustiloja ja siten muutakin alttiutta itsemurhaan. Sympatikotonia puolestaan on herkistävä tekijä vakaville rytmihäiriöille.
Paniikkisyndroomaksi nykyään tulkittu tila tarkoittaa usein ahdistusneuroosipotilasta, jolla on sydänoireita. Ahdistusneuroosi on perussyy ja pulssimuutokset toissijainen ilmentymä; molemmat voivat johtua serotonergisen järjestelmän häiriöistä. Osa potilaista on stressattuja ihmisiä, joilla on sympatikotoniaa, liian vähän järjestelmää rentouttavia harrastuksia ja siten ajoin voimakkaita sydänoireita. Osalla ihmisistä vasomotorisen säätelyn yliherkkyys aiheuttaa tykytysoireita.
Kahdella kymmenestä potilaasta, joiden olen nähnyt käyttävän alpratsolaamia, on siitä ollut selvää hyötyä, muut ovat voineet jättää sen ongelmitta pois. Kun heille on kerrottu mistä on kysymys, he ovat oppineet sopeutumaan reagointimalliinsa ja oireet ovat lievittyneet ajan kanssa. Joissakin tilanteissa paras lääke on ollut tarvittaessa käytettävä beetasalpaaja. Potilailla, jotka ovat hyötyneet depressiolääkkeistä tai neuroosilääkkeistä ja joilla sydänoireet ovat samalla lievittyneet, ongelmana on ollut todella ahdistuneisuus tai masentuneisuus. Joskus näissä tilanteissa alpratsolaami on osoittautunut sopivaksi päiväkäytössä, mutta teho tulee aina arvioida seurannassa.
Mielestäni paniikkisyndrooman diagnoosi tulee tehdä vain tilanteissa, joissa sydänoireet, ahdistusoireet ja pelkotilat esiintyvät kohtauksenomaisesti, vaikkapa joidenkin päivän tapahtumien laukaisemana. Muu sydänoireilu tulee selvittää potilaalle fysiologisten reagointimallien mukaan ja opettaa potilaat suhtautumaan tilanteisiinsa oikein, lääkkeettömän hoidon keinoin. Liikunta on näissä tilanteissa hyvä, luonnollinen terapia häiriintyneelle fysiologialle. Alkoholi lisää aina ongelmia, sillä se herkistää välillisesti sympatikotonialle.
Lisäksi on muistettava, että nyt paniikkisyndroomaksi kutsuttujen tilojen joukkoon kuuluu myös niitä, joissa todennäköinen syy on eteisperäinen takykardia, hyperkineettinen reagointimalli, mitraaliprolapsisyndrooma ja vanhemmalla iällä jopa koronaaritauti. Nämä syyt tule poissulkea, kun potilasta kutsutaan paniikkireagoijaksi.
Termi paniikki luonnehtii paremmin joukkokäyttäytymistä tai siihen liittyvää ryhmän pelkotilaa. "Jouduin paniikkiin" kuvaa tilaa, jossa yksilö on joutunut äkillisen pelottavan tilanteen eteen, joka puolestaan laukaisee sympaattisen hermoston reaktion. Useimmat nyt kutsutut panikkisyndroomatilat ovat tulleet potilailla yksinään ollessa tai iltaisin, ja niitä kuvaa parhaiten ahdistuneisuus.
On erinomainen asia, että stressioireyhtymiin ja psykosomaattisiin ongelmiin kiinnitetään huomiota, ja että niitä opitaan hoitamaan. Tällä kirjoituksella haluan kiinnittää kollegojen huomiota siihen tosiasiaan, että yksilötasolla me reagoimme erilaisiin jännitys- ja stressitilanteisiin eri tavalla. On potilaita, joilla pulssitaso nousee nopeasti, tai joilla esiintyy ajoittaista takykardiaa tai ekstrasysto-liaa herkästi, ja nämä ajoittain esiintyvät oireet herättävät voimakasta pelkoa. Samoin on potilaita, joilla pulssitaso on poikkeuksellisen hidas ilman huomattavaa fyysistä harjoittelua. Raja-alue, jossa potilaan oireet katsotaan poikkeavaksi psykosomaattiseksi reagoinniksi eikä normaalin säätelyn ääripäihin mahtuvaksi, on luonnollisesti vaikeasti tarkennettavissa. Henkilökohtaisesti suosittelen, että aina kun se on mahdollista, todetaan normaalista poikkeava reagointi terveeksi ilmiöksi, johon sopeudutaan, eikä psykosomaattiseksi häiriöksi tai lääkitystä vaativaksi sairaudeksi.
Kirjoittaja: Markku S. Nieminen dos., kardiologierikoislääkäri Sydäntutkimusosasto, I sisätautienklinikka, HYKS
Artikkelin tunnus: sll04560 (92030173)
© 2004 Suomen Lääkäriliitto